Первая помощь при гипо- и гиперхлоремии

Наиболее частыми причинами гипохлоремии являются избыточный диурез, особенно после применения петлевых диуретиков, и потеря резко кислого содержимого желудка при рвоте или назогастральном отсасывании.

Наиболее частыми физиологическими эффектами являются метаболический алкалоз и гипокалиемия.

Низкий сывороточный уровень хлорида имеет диагностическое значение, однако он может быть частично обусловлен разведением крови. При низком содержании хлорида в моче (менее 10—20 мЭкв/л) больной обычно имеет тяжелый дефицит хлорида и часто положительно отвечает на его введение. Если же уровень хлорида в моче составляет 60 мЭкв/л (или выше), то гипохлоремия, вероятно, имеет гемодилюционную природу. Гипохлоремию следует также заподозрить у больных с метаболическим алкалозом.

Чувствительный к хлориду метаболический алкалоз обычно хорошо отвечает на внутривенное введение одного хлористого натрия. Для лечения резистентного к хлориду метаболического алкалоза необходим также калий, а в тяжелых случаях могут потребоваться и ионы водорода. Гипохлоремия, обусловленная разведением, из-за избытка общей воды в организме обычно лучше всего лечится осторожной дегидратацией.

Как правило, дефицит общего хлорида в организме лучше всего лечится посредством замены 1/4 рассчитанного дефицита хлористым калием и 3/4 — хлористым натрием. Общий дефицит хлорида можно быстро определить путем умножения 20 % массы тела на дефицит хлорида в сыворотке крови. Так, больной с массой тела в 80 кг и сывороточным уровнем хлорида в 60 мЭкв/л имеет общий дефицит хлорида = (80 кг х 20 %) (100 — 60) = 16 х 40, или 640 мЭкв.

Если больной сильно обезвожен, то общий дополнительный дефицит можно рассчитать, допустив, что слабая, умеренная или тяжелая дегидратация включает соответственно 6, 8 или 10 % потери массы тела в виде экстрацеллюлярной жидкости, содержащей 100 мЭкв хлорида в 1 л.

Гиперхлоремия, как правило, является следствием дегидратации, ввиду чего она обычно ассоциируется с гипернатриемией. Избыточное введение хлора в виде физиологического раствора, хлористого калия и аминокислотных гидрохлоридов также может вызвать гиперхлоремию. Наиболее частым осложнением, связанным с нарушением кислотно-щелочного равновесия и наблюдаемым при в/в гипералиментации, является гиперхлоремический метаболический ацидоз (вследствие введения аминокислотных гидрохлоридов).

Физиологические эффекты гиперхлоремии прежде всего связаны с наличием дегидратации и метаболического ацидоза. Повышенная концентрация хлорида и натрия в сыворотке обычно указывает на дегидратацию. Повышенный уровень хлорида в сыворотке крови при нормальном или низком содержании натрия обычно свидетельствует об избыточном введении хлорида или аминокислотных гидрохлоридов. Гиперхлоремия, обусловленная дегидратацией, лучше всего лечится при медленном введении повышенных объемов воды без хлорида. Однако при слишком быстром введении очень большого объема дистиллированной воды могут возникнуть судороги вследствие отека мозга.

Р. Ф. Вильсон