Неотложная помощь при гипокалиемии

Более 70—75 % общего калия организма находится в мышцах. Таким образом, недостаток белка в пище может ассоциироваться с резко выраженным тотальным дефицитом в организме калия, магния и фосфора.

Наиболее частые причины гипокалиемии таковы:

Внутриклеточный сдвиг калия наблюдается при возрастании рН крови. Это может иметь место в случае развития алкалоза или при коррекции уже существующего ацидоза. Повышение рН крови на 0,1 вследствие увеличения бикарбоната плазмы, как правило, вызывает падение уровня калия в плазме на 0,5 (0,3—0,8) мЭкв/л.

Таким образом, у больного, имеющего сывороточную концентрацию калия в 4,2 мЭкв/л и исходное значение рН 7,4, увеличение рН до 7,6 после введения бикарбоната приведет к падению уровня калия примерно до 3,2 мЭкв/л. Гипокалиемия, наблюдаемая при сильной рвоте, обусловлена прежде всего развивающимся метаболическим алкалозом. Алкалоз же в свою очередь вызывает увеличение почечной экскреции калия.

Гиперкальциемия также может вызвать увеличение потерь калия с мочой. Хотя нормальные почки способны хорошо удерживать натрий, потери калия с мочой почти "обязательны" и обычно прямо пропорциональны объему мочи. Концентрация калия в моче в среднем составляет примерно 30—60 мЭкв/л. Даже при резко выраженном дефиците калия потери калия с мочой часто превышают 30 мЭкв/л по крайней мере в течение нескольких дней. При использовании петлевых диуретиков, таких как фуросемид (лазикс), потери калия с мочой могут превысить 100 мЭкв/л.

В связи с высоким содержанием калия в каловых массах (до 90 мЭкв/л) и бикарбоната (30—74 мЭкв/л) тяжелая диарея может привести к потере большого количества названных субстанций, что вызовет метаболический гипокалиемический ацидоз.

Надпочечниковые кортикостероиды и гиперальдостеронизм способствуют экскреции калия с мочой при задержке натрия и бикарбоната. Это может привести к выраженному гипокалиемическому метаболическому алкалозу. Комбинация же гипертензии с гипокалиемическим метаболическим алкалозом может быть главным ключом к диагностике гиперальдостеронизма.

Во время лечения тяжелого диабетического кетоацидоза, когда действие инсулина становится эффективным, калий устремляется за глюкозой в клетки, при этом может быстро развиться очень опасная гипокалиемия, если только с падением уровня глюкозы сразу же не ввести калий. И хотя с проникновением глюкозы в клетки туда же устремляется и калий, инсулин может непосредственно увеличить поглощение клетками калия.

По мере повышения рН до нормальных значений и увеличения объема мочи калий сыворотки может продолжать снижаться из-за увеличения сдвига в клетки и потери с мочой. Синдром Бартера, который наблюдается главным образом у детей, а иногда бывает семейным заболеванием, характеризуется гиперплазией юкстагломерулярного аппарата с гиперренинемией и гиперальдостеронизмом, но без гипертензии или отеков.

Другой интересной причиной гипокалиемии служит сильный стресс. Инфузии эпинефрина (но не изопротеренола) могут вызвать снижение концентрации калия более чем на 0,5 мЭкв/л. Это может быть важной причиной аритмий у некоторых больных с острым инфарктом миокарда.

Тяжелая гипокалиемия (уровень калия ниже 2,0—2,5 мЭкв/л) может вызвать мышечную слабость и повысить риск возникновения непроходимости кишечника. Гипокалиемия склонна также вызывать метаболическую алкалемию при повышении экскреции кислот с мочой (парадоксальная ацидурия). Кроме того, возможно ухудшение способности почек концентрировать мочу. Повышается и тенденция к гликозурии. В присутствии гипокалиемии повышается чувствительность сердца к дигиталису, а следовательно, и вероятность дигиталисной интоксикации с аритмиями или АВ-блокадой. Важной частью лечения аритмии, обусловленной дигиталисной интоксикацией, является введение как калия, так и магния.

Диагноз гипокалиемии ставится прежде всего на основании исследования электролитов в сыворотке крови. Однако сывороточная концентрация калия должна интерпретироваться с учетом рН артериальной крови. У больного с алкалозом можно ожидать низкую концентрацию калия- однако гипокалиемия у больного с ацидозом является либо лабораторной ошибкой, либо признаком очень тяжелого дефицита калия. Иногда больной может представляться гипокалиемичным даже при нормальном уровне калия, особенно после кардиопульмонального шунтирования или при возникновении метаболического алкалоза. У больных с метаболическим алкалозом парадоксальная ацидурия предполагает функциональную гипокалиемию.

Уровень калия в моче может дать некоторое представление о продолжительности гипокалиемии и степени дефицита общего калия. Определение нормального уровня калия в моче (30—60 мЭкв/л) предполагает наличие острого дефицита калия. При содержании калия в моче менее 10 мЭкв/л следует думать о более хроническом и более выраженном дефиците калия. Но если гипокалиемия, связанная с метаболическим алкалозом, возникла вследствие первичного альдостеронизма, содержание калия в моче может быть высоким, несмотря на выраженность хронической гипокалиемии.

При гипокалиемии менее 3,0 мЭкв/л на ЭКГ могут определяться низковольтажные комплексы QRS, уплощенные зубцы Т, сниженные сегменты ST, высокие зубцы Р и U и увеличенные интервалы QT. Зубец U (между зубцами Т и Р) может наблюдаться в начальных прекордиальных отведениях V— V3 у многих здоровых людей, но при гипокалиемии, диастолической гипертензии и заболевании коронарных артерий он более выражен.

Острая и тяжелая гипокалиемия лечится внутривенной инфузией 10—15 мЭкв КС1 в час в 50—100 мл 5 % раствора декстрозы в дистиллированной воде или 0,9 N солевого раствора, вводимого в течение 3—4 ч. Как правило, в 1 л внутривенного раствора не должно быть более 40 мЭкв/л калия (исключением может быть лишь очень осторожное внутривенное вливание методом "piggyback")- во всяком случае в течение часа не следует вводить более 40 мЭкв. Концентрация калия постепенно выравнивается в общей воде тела- обычно требуется по крайней мере 40—50 мЭкв для повышения уровня калия в крови на 1,0 мЭкв/л. При хроническом дефиците калия обычно требуется гораздо большее количество калия для поддержания концентрации калия на более высоком уровне, и не так уж и редко значительная часть введенного калия непосредственно выделяется с мочой.

Хроническая гипокалиемия может ассоциироваться с очень выраженным калиевым дефицитом, часто превышающим 300—500 мЭкв. Одним из методов оценки общего дефицита калия является его определение по концентрации калия в плазме при ее коррекции с помощью рН. Процент, при котором сывороточный уровень калия (скорректированный для рН) бывает ниже 4,2 мЭкв/л, является удвоенным процентом общего дефицита калия.

Следовательно, уровень калия в крови в 2,1 мЭкв/л при рН 7,4 указывает на 50 % снижение концентрации сывороточного калия и 25 % снижение общего калия в организме. Содержание общего калия колеблется от 20 мЭкв/кг у сильно истощенных женщин до 45 мЭкв/кг у нормального мускулистого мужчины. Таким образом, сывороточная концентрация калия в 2,1 мЭкв/л при рН артериальной крови 7,4 у мужчины с массой тела 70 кг может быть связана с дефицитом общего калия = (20 %) (80 кг) (45 мЭкв/кг) = 900 мЭкв.

Р. Ф. Вильсон