Особенности жидкостно-электролитного баланса при оказании неотложной медицинской помощи

1. Никогда полностью не доверять лабораторным данным. Наиболее трудные ситуации в процессе лечения водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений возникают при проведении агрессивных терапевтических методов, основанных на ошибочных лабораторных данных. Лабораторные ошибки не исключаются, особенно ночью и в конце недели. Ошибки при этом касаются не только забора материала для исследования и его маркирования (обозначения), но и выполнения самих лабораторных тестов, а также информирование врача о результатах исследований.

Если результаты лабораторных анализов никак не согласуются с состоянием больного или другими параллельными данными, то надо повторно оценить состояние больного и проверить уже зарегистрированные данные его наблюдения. Если и после этого лабораторные данные продолжают вызывать удивление врача, то лабораторное исследование необходимо просто повторить. Если по-прежнему отмечается несоответствие, надо провести аналогичное исследование, взяв материал для анализа у здорового человека.

2. Нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса должны корректироваться примерно с той же скоростью, с какой они развивались. Биологические системы реагируют скорее на скорость изменения концентрации, нежели на концентрацию как таковую. Больной, у которого возникают такие нарушения, склонен к постепенной адаптации к ним, так что наблюдаемое состояние становится для него все более и более "нормальным".

Попытки быстрой коррекции длительно существующих электролитных нарушений до общепринятых нормативов скорее причинят больному вред, нежели принесут пользу. Примером этому может служить больной, длительное время (в течение многих лет) находившийся на диете с низким содержанием поваренной соли и получавший большие дозы диуретиков, которому потребовалось срочное хирургическое вмешательство.

Введение физиологического раствора с целью быстрого возвращения сывороточной концентрации натрия к уровню в 135—142 мЭкв/л до хирургического вмешательства, скорее всего, вызвало бы у этого больного тяжелую сердечную недостаточность. С другой стороны, если у больного имеет место остановка сердца, то тяжелый метаболический ацидоз, который может развиться в течение нескольких минут, можно скорректировать, по крайней мере частично, с помощью быстрого вливания бикарбоната натрия.

Как правило, если больной гемодинамически стабилен, то нет необходимости в срочном проведении быстрой коррекции аномального лабораторного результата. Даже при довольно быстром развитии нарушений следует корректировать лишь половину рассчитанного дефицита в данный момент, а затем повторно оценить состояние больного.

3. Первоочередной задачей лечения является поддержание внутрисосудистого объема и тканевой перфузии. При коррекции различных водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений приоритет обычно отдается коррекции объема жидкости и недостаточной перфузии- затем корректируются (в порядке их значимости) следующие нарушения: рН- калий, кальций и магний- концентрация натрия и хлора.

Если объем циркулирующей крови и тканевая перфузия восстановлены до нормы, многие электролитные и кислотно-щелочные нарушения нормализуются сами по себе, спонтанно. Изменения рН крови влияют на уровень калия, кальция и магния. Ни в коем случае не следует проводить коррекцию одного элемента, не учитывая его влияния на другие элементы. Например, ацидоз обычно сопровождается гиперкалиемией и повышением уровня ионизированных кальция и магния. И наоборот, алкалоз часто сочетается с низким уровнем калия, а также ионизированных кальция и магния.

Если у больного с тяжелым ацидозом определяется низкое содержание калия в сыворотке крови, врач должен заподозрить лабораторную ошибку или наличие резко выраженного дефицита калия. При очень низкой концентрации всех трех элементов (калия, кальция и магния) симптоматика у больного выражена меньше, чем в случае снижения уровня какого-либо одного из этих элементов. Правильная коррекция электролитных нарушений требует также знания атомного веса тех элементов, которые чаще всего бывают вовлечены в водно-электролитные нарушения (табл. 1).

Р. Ф. Вильсон