Оценка нарушений кислотно-щелочного равновесия. Смешанные нарушения кислотного равновесия

Назначить соответствующее лечение возможно лишь при правильной постановке диагноза. Простые виды нарушений кислотно-щелочного равновесия, изложенные ранее, могут быть диагностированы на основании анализа трех параметров, определенных в образце артериальной крови: рН, концентрации бикарбонатов в плазме и Рсо2.

Диагноз простых нарушений кислотно-щелочного равновесия включает несколько этапов. Исследованием рН можно определить характер нарушения (является ли оно ацидозом или алкалозом): рН < 7,4 указывает на наличие ацидоза, рН > 7,4 свидетельствует об алкалозе.

На втором этапе необходимо исследовать Рсо2 и концентрацию ионов НСО3 в плазме. В норме величина Рсо2 соответствует 40 мм рт. ст., а концентрация ионов НСО3 равна 24 мэкв/л. Если нарушение квалифицировано как ацидоз и значение Рсо2 в плазме повышено, состояние следует расценивать как дыхательный ацидоз. После компенсации почками концентрация ионов НСОз~ в плазме должна иметь тенденцию превышать нормальную величину, поэтому при простом дыхательном ацидозе ожидается получение следующих результатов: снижение величины рН плазмы, уменьшение Рсо2 и повышение концентрация ионов НСО3.

Для метаболического ацидоза также характерно снижение рН плазмы. Тем не менее, при данном виде нарушений главным является снижение концентрации ионов НСО3 в плазме, поэтому ацидоз следует считать метаболическим, если при низком уровне рН наблюдается пониженное содержание бикарбонатов. При простом метаболическом ацидозе значение Рсо2 снижено вследствие частичной дыхательной компенсации, что отличает данное нарушение от дыхательного ацидоза, при котором Рсо2 возрастает, поэтому при простом метаболическом ацидозе следует ожидать снижения всех параметров: уровня рН, концентрации бикарбонатов в плазме и после частичной дыхательной компенсации —уменьшения значения Рсо2.

Метод, с помощью которого определяют типы алкалоза, включает те же основные этапы. Вначале на основании увеличения рН плазмы устанавливается факт наличия алкалоза. Если увеличение рН связано с уменьшением Рсо2, это свидетельствует в пользу дыхательного компонента алкалоза. Если повышение рН связано с возрастанием содержания ионов НСО3, нарушение следует считать метаболическим алкалозом, поэтому при простом дыхательном алкалозе следует ожидать выявление повышенного рН, сниженных показателей Рсо2 и ионов HCO3 в плазме. При простом метаболическом алкалозе следует ожидать повышения всех перечисленных параметров: значений рН, концентрации бикарбонатов в плазме и Рсо2.

Смешанные нарушения кислотного равновесия

В некоторых случаях нарушения кислотно-щелочного равновесия не сопровождаются компенсирующими реакциями, соответствующими данной патологии. Возникающая патология носит название смешанных нарушений кислотно-щелочного равновесия. Это означает, что возникновение расстройств связано с двумя или более причинами. Например, состояние больного с низким уровнем рН в плазме следует расценивать как ацидоз. Если нарушение опосредовано метаболическими расстройствами, оно будет сопровождаться снижением содержания ионов НСО3~ и после соответствующей компенсации — низким уровнем Рсо2. Тем не менее, если низкий уровень рН и концентрации ионов НСО3~ сочетается с повышенным значением Рсо2 в плазме, следует заподозрить наличие сразу обоих компонентов: дыхательного и метаболического. На этом основании расстройство следует отнести к смешанному ацидозу. Подобное состояние может развиться, например, у больного эмфиземой легких (дыхательный ацидоз) при острой потере бикарбонатов из желудочно-кишечного тракта в связи с диареей (метаболический ацидоз).

Удобным способом диагностики нарушений кислотно-щелочного равновесия служит использование специальной номограммы. Эта номограмма может применяться для определения типа ацидоза или алкалоза, а также степени их выраженности. Точки, в которых пересекаются значения рН, концентрации ионов НСО3~ и Рсо2, построены на основании расчетов, определенных уравнением Гендерсона-Хассельбаха. Центральная часть, помеченная незакрашенным овалом, включает пределы колебаний нормальных значений. Затененные области номограммы соответствуют значениям компенсации простых нарушений кислотно-щелочного равновесия в пределах 95% доверительного интервала.

Использовать эту номограмму можно только с учетом допущения, что с момента начала нарушения кислотно-щелочного равновесия до развития корригирующих реакций прошло достаточно времени. Необходимый промежуток времени для полноценной коррекции расстройств составляет 6-12 ч для дыхательной компенсации первичных метаболических нарушений и 3-5 сут для метаболической компенсации дыхательных расстройств. Если полученные данные находятся в пределах затененной площади, предполагается наличие простого нарушения кислотно-щелочного равновесия. И наоборот, если величина рН, концентрация бикарбонатов или Рсо2 лежат за пределами затененной области, следует предположить смешанный характер нарушений.

Важно, что нарушение не всегда носит простой характер, даже если значения находятся в затененной области номограммы. С учетом перечисленных особенностей использование подобных номограмм может быть полезным для быстрой оценки характера и тяжести нарушений кислотно-щелочного равновесия.

Допустим, например, что в образце плазмы, полученной из артериальной крови больного, выявлены следующие особенности: рН 7,30, концентрация ионов НСОз~ 12,0 мэкв/л, Рсо2 25 мм рт. ст. Перенеся полученные данные на номограмму, увидим, что состояние представляет собой простой метаболический ацидоз с адекватной дыхательной компенсацией, благодаря которой значение Рсо2 снижается от нормы 40 мм рт. ст. до 25 мм рт. ст.

Вторым примером будет плазма другого больного: рН 7,15, концентрация ионов НСО3 7 мэкв/л, Рсо2 50 мм рт. ст. В этом случае у больного наблюдается состояние ацидоза с метаболическим компонентом, поскольку концентрация бикарбонатов в плазме ниже нормального значения, составляющего 24 мэкв/л. Тем не менее, механизм дыхательной компенсации расстройства, который должен снизить Рсо2, отсутствует, т.к. значение Рсо2 немного выше нормальной величины 40 мм рт. ст. Выявленное состояние соответствует смешанному нарушению кислотно-щелочного равновесия в виде метаболического ацидоза с дыхательным компонентом.

Номограмма нарушений кислотно-щелочного равновесия позволяет быстро оценить вариант и тяжесть нарушений, приводящих к изменениям рН, Рсо2 и содержания бикарбонатов в плазме. Важную роль в клинике играют анамнез, а также результаты других исследований, с помощью которых можно установить причины нарушений кислотно-щелочного равновесия.

Источник: http://meduniver.com