Гематология-инфузионно-трансфузионная терапия у новорожденных в период адаптации

URL

1. Показания к проведению инфузионной терапии. А. Корригирующаятерапия (коррекция острых нарушений метаболизма): гиповолемия, дегидратация,метаболический декомпенсированный ацидоз, гипонатриемия, гипопротеинемия,гипогликемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагниемия.

Б. Поддерживающая терапия: обеспечение водой, электролитами ивитаминами- обеспечение энерго- и пластическим субстратом (парентеральноепитание).

2. Пути введения жидкости

При острых состояниях в момент рождения - пупочная вена. Катетердолжен проводиться через аранциев проток в нижнюю полую вену -т.е. на расстояние от мечевидного отростка до пупка + 0,5 - 1см.). Оптимальная длительность стояния правильно введенного пупочногокатетера - 24 часа. Если катетер попал в портальную систему (непроходит на должную глубину), то он должен быть подтянут и конецего должен стоять на глубине 1 см. за пупочным кольцом. Послеэтого можно ввести жизненно необходимые препататы и он долженбыть сразу же удален (опасность некроза печени). Максимальныйсрок катетеризации пупочной вены 72 часа. Продолжительность еогозависит от качества материала, из которого сделан катетер и травматичостикатетеризации. Длительное стояние катетера чревато осложнениямив виде инфицирования (сепсиса) и язвенно-некротического энтероколита.

Оптимальный путь введения жидкости в роддоме - периферическиевены. При этом лучше использовать иглы-"бабочки" или тефлоновыекатетеры типа "Venflon".

При значительной тяжести состояния или при необходимости па рентеральногопитания с применением гиперосмолярных растворов возможна катетеризацияверхней или нижней полой вены через подключичную или бедреннуювены. В родильных домах высокого уровня и ОРИТ для длительнойинфузионной терапии, как альтернатива пункционной катетеризациимагистральных вен, может использоваться их катетеризация черезпериферические микрокатетерами (использование т.н. "глубоких венозныхлиний").

Катетеризация магистральных вен должна выполняться реаниматологомвысокой квалификации, хорошо владеющим этим методом. Показанияк катетеризации мегистральных вен у новорожденных должны бытьстрого ограниченны.

3. Методы введения жидкости.

А. Прерывистый метод

Б. Непрерывный метод (осуществляется с помощью шприцевых насосовили инфузоматов). У новорожденных следует избегать применениясистем для внутривенного капельного введения, т.к. они не могутобеспечить стабильной скорости инфузии менее 30 мл/час.

V

Объемная скорость введения жидкости (мл/час) = --- , где

T

V - общий объем жидкости, а T - времф в течение которого планируетсяпроведение инфузии (за сиключением одномоментых больших потерьжидкости или исходной тяжелой дегидратации или гиповолемии ).

При внутривенной струйной инфузии максимальная скорость составляет1 мл/кг/мин, но при этом общий объем не должен превышать 1% массытела. С такой скоростью можно вводить инфузионные среды для выявленияскрытой гиповолемии. Для этой цели как правило используется 0,9%р-р NaCl.

При гиповолемии стартовыми растворами чаще всего бывают 5% альбуминили свежезамороженная плазма в дозе 10 - 15 мл/кг. С возможнымувеличением дозы до 20 - 25 мл/кг. Гемотрансфузия проводится еслиHt < 45% .

Коррекция гипогликемии проводится при снижении уровня сахаракрови менее 1,7 ммоль/л 20% р-ром глюкозы в дозе 1-2 мл/кг с дальнейшейинфузией 10% раствора ее в дозе 5 мл/кг.ч. и более.

РАСЧЕТ ЖИДКОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

В настоящее время существует два подхода по данному вопросу.Первый - т.н. "физиологическая потребность в жидкости". Для новорожденныхпотребность в жидкости прогрессивно увеличивается в течение 1-йнедели, затем стабилизируется. Существует минимальная и максимальнаяпотребность в жидкости. Для доношенных жидкости требуется меньше,чем для недоношенных. Кроме того следует различать потребностьв жидкости для недоношенных с м.т. более 1 кг., 800-1000 г. именее 800 г.. В таблицах представлены также данные о потребностив калии, натрии, кальции-и белке у новорожденных. Потребностьв воде тем больше: чем меньше гестационный возраст ребенка. Этообъясняется тем, что у недоношенного ребенка при рождении меньшезапасы внеклеточной воды и эти дети теряют воду путем перспирациибольше, чем доношенные. Другой подход - путь индивидуализацииводно-электролитной нагрузки и питания, т.е. определенный отходот понятия "физиологическая потребность". Для обеспечения жидкостьюноворожденного

ребенка в первую неделю жизни надо вводить ему столько воды,сколько он ее теряет, т.е. Потребность в воде и = Диурез + перспирация+ патологические потери электролитах

Позже 1-й недели надо этот объем увеличивать на 2-3% для обеспеченияроста.

Следует учитывать, что при "сухом" ведении ребенка возникаетснижение реологии крови и мокроты, чаще возникает гипербилирубинемия.При использовании больших объемов жидкости увеличивается частотафункционирующего артериального протока, неспецифического язвенногоколита и внутричерепных кровоизлияний.

Для очень маленьких новорожденных с массой тела менее 800 г.потребность в жидкости - 250 - 350 мл/кг/сут.

Коррекция по белку начинается с 3-х суток жизни, с 0,5 г/кг/сутс постепенным увеличением до 2,5 г/кг/сут.

Коррекция по натрию не ранее 3-х суток, по калию - так же. Белок- начиная со 2-х суток жизни - 0,5 г/кг., 3 сутки - 1 г/кг., 5сутки - 1,5 г/кг. Дальнейшее увеличение нагрузки белком - по показаниям.

ПЛАНИРОВАНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ПЕРВУЮ НЕДЕЛЮЖИЗНИ

1 2. Расчет объема

В первую неделю жизни потребность в жидкости определяетя ее потерями.

Потери жидкости = диурез + перспирация + патологические потери

А. Диурез.

В первую неделю жизни должен составлять 40-50 мл/кг. сут. Снижаетсяу пациентов с респираторным дистресс-синдоромом. У критическибольных новорожденных определяется точно с помощью катетера илимочеприемника. При расчете жидкости используется величина диурезаза предшествующие сутки.

Б. Перспирация.

У доношенного ребенка потери с перспирацией в условиях палатыи нейтральной температуры в ней = 1 мл/кг.час.

У недоношенных потери в 2 - 2,5 раза больше, чем у доношенных,а у глубоко недоношенных могут превышать и эти величины.

Кроме того имеет значение, где находится ребенок - на стоке под"лучистым теплом" или в кювезе.

Фототерапия повышает перспирацию на 50%.

Тахипноэ увеличивает перспирацию на 30%.

СНИЖАЕТ перспирацию адекватное увлажнение воздуха - снижениена 50%.

Патологическими потерями у новорожденных считаются только те,что удалось измерить. Они включаются в суммарный объем жидкости,если при этом имеется убыль в массе телы или другие грубые нарушенияжидкостного гомеостаза.

2. Определение состава

Базовым раствором при проведении инфузионной терапии всегда являетсяраствор глюкозы. В начале ее применения она вводится с объемнойскоростью 0,3-0,5 г/кг/час под контролем сахара крови и мочи.Концентрация ее в первые сутки не должна превышать 10%-й и определяетсядолей глюкозы в составе инфузионно-трансфузионной смеси и ее утилизацией.В последующие сутки концентрация глюкозы увеличивается на 2-2,5%в сутки. Максимальной дозой глюкозы, содержащей примерно 80 кКал/кг/сут.является 20 г/кг/сут.

Увеличение объемной скорости инфузии растворов глюкозы должновестись под контролем сахара крови и мочи. Большинство новорожденныхне переносят дозы более 12-15 мг/кг/мин. В случае гипергликемиивозможно применение внутривенной микроструйной инфузии растворапростого инсулина (0,05-0,1 ЕД/кг/час). Инсулин разводится на0,9% растворе NaCl или на 5% р-ре глюкозы и вводится через отдельнуювенозную линию.

Практически у всех недоношенных и маловесных детей, при отсутствиивозможностей для энтерального питания, необходимым интредиентомсостава инфузионной смеси являются натрийсодержащие растворы.Это объясняется тем, что в периоде новорожденности в условияхострого стресса возникает натрийурез. Наиболее приемлемым натрийсодержащимраствором является 0,9% раствор NaCl, в 10 мл которого содержитсяоколо 1,5 ммоль Na. Содержат много натрия раствор его гидрокарбоната,широко применяемый для кор;

рекции ацидоза и 10% р-р NaCl, недостатком которых является ихгиперосмолярность. Как правило, "вслепую" при наличии диурезаили при отсутствии гипо-или гипернатриемии вводится от 1,5 до4,0 ммоль/кг натрия в сутки ло тех пор, пока доля энтеральнойгидратации не будет превышать 30 - 35% от общего объема гидратации.

Препараты нативного белка включаются в состав инфузионной приналичии абсолютных показаний к их применению.

Альбумин применяется в виде 5% раствора и вводится в дозе 10-15мл/кг при снижении общего белка крови менее нижней границы возрастнойнормы.

Свежезамороженная плазма используется ка донатор альбумина, тромбоцитови для пассивной иммунизации. Она применяется тогда, когда имеетсядефицит этих веществ в тех же дозах, что и альбумин.

Растворы кристаллических аминокислот начинают применяться дляпарентерального питания новорожденных не ранее 3-х суток и толькотогда, когда энергетическое обеспечение достигнет 60-70 кКал/кг/сут.Для парентерального питания новорожденных используются толькорастворы кристаллических аминокислот, содержащие полный набораминокислот, являющихся необходимыми у новорожденных. К ним относятсяр-ры АМИНОПЕДА 5% и 10%, ВАМИНОЛАКТА 10%. Возможно также использованиеВАМИНА и ВАМИНА-N.

Cтартовая доза р-ра аминокислот составляет 0,5 г/кг/сут с увеличениемее в каждые последующие сутки на 0,25-0,5 г/кг/сут. Следует приэтом проводить контроль общего белка, мочевины, креатинина, мочевойкислоты, билирубина и КОС крови.

Жировые эмульсии для парентерального питания в периоде адаптациине применяются.

КОНТРОЛЬ ЗА ПРОВЕДЕНИЕМ ЖИДКОСТНОЙ ТЕРАПИИ

Методы контроля: темп диуреза, относительная плотность мочи,динамика массы тела, определение гематокрита и натрия плазмы.

• Темп диуреза. Метод недостаточно эффективен, т.к. в первуюнеделю жизни идет уменьшение интерстициального пространства,поэтому высокий темп диуреза в это время может и не говоритьоб эффективной инфузионной терапии. Тем не менее метод долженприменяться при инфузии гиперосмолярных растворов и для определенияпричин де- и гипергидратации.
• Относительная плотность мочи.

Метод также недостаточно эффективен, т.к. для новорожденных характернагипоизостенурия.

• Динамика массы тела.

Следует учитывать физиологическую убыль массы тела. Поэтому впервую неделю жизни данный метод контроля не может быть надежнымпри взвешивании ребенка через длительные промежутки времени. Методэффективен для определения динамики массы тела за короткие промежуткивремени (например, до- и после проведения инфузионной терапии),т.е. через 4 - 6 -12 часов).

"Реанимационный" ребенок в первую неделю жизни в массе тела должен"стоять", т.е. динамика массы тела за сутки не дожна быть более+ 30-50 грамм.

• Гематокрит.

Так же как и масса тела, является критерием для конроля за проведениеминфузионной терапии в короткие промежутки времени. В первую неделюжизни должен колебаться между 0,45 и 0,63.

• Содержание натрия плазмы.

Наиболее точный метод определения эффективности жидкостной терапии.При эффективной терапии Na пл. должен колебаться в пределах нормы(т.е. 140 + 5 ммоль/л). Гипонатриемия - гипергидратация (или дефицитнатрия), гипернатриемия - дефицит жидкости во внутрисосудистоми интерстициальном пространстве или избыточное его введение.

Таким образом, для контроля за эффективностью инфузионной терапииу новорожденных используются динамика массы тела и гематокрит- за короткие промежутки времени и содержание натрия плазмы -за длительные. Определение темпа диуреза носит вспомогательныйхарактер.

Следует помнить, что инфузионно-трансфузионная терапия в периодадаптации критически больного новорожденного играет огромную рольв процессах становления жидкостного, белкового, электролитногои других видов метаболического гомеостаза, а также в питании.Однако, дефекты в ее проведении могут приводить к тяжелым последствиями нарушениям процессов адаптации.