Шок у новорожденных

URL

Шок - это реакция на угрожающее жизни воздействие разной этиологии,с разной степенью выраженности, характеризующаяся временным илипостоянным нарушением функции жизненно важных органов. Dietzmanи Lillehei дали одно из общепринятых определений шока, основанноена его патофизиологии: "Шок - это неспособность системы кровообращенияадекватно обеспечить потребности тканей кислородом и питательнымивеществами и удалить вредные метаболиты".

У новорожденных шок протекает наиболее тяжело, что связано спереходным типом кровообращения в раннем периоде адаптации и незрелостьюсистемы кровообращения, характерной в неонатальном периоде.

Шок может проявляться сосудистой гипотензией или гипоперфузиейпри повышенном или нормальном артериальном давлении (табл. 1).

Шкала для оценки тяжести шока у новорожденных

Оценка 1-3 балла - легкая степень шока- 3-7 баллов - средняя-7-10 баллов - тяжелая степень.

КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКА

А. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ

Видео: Пусть говорят: Йога для младенцев. ШОК!!!

Обусловлен острым или подострым уменьшением внутрисосудистогообъема крови. Это может быть связано с потерей крови, плазмы иливнеклеточной жидкости или сочетанием этих факторов (табл. 2).

Причины гиповолемического шока

• Антенатальная потеря крови
• Слабое кровотечение в последнем триместре ьеременности
• Предлежание плаценты
• Отслойка плаценты
• Фетофетальная трансфузия
• Фетоплацентарная трансфузия
• Внеплановое кесарево сечение
• Асфиксия в родах
• Родовая травма:
• разрыв пупочных сосудов, селезенки, печени
• Потери крови после рождения
• Ятрогенные
• Коагулопатии
• Хирургические операции
• Внутрижелудочковые кровоизлияния
• Потери жидкости и электролитов
• П л а з м о п о т е р я: воспалительные процессы в брюшнойполости, ожоги, операции на органах грудной и брюшной полостях,гастрошизис.
• П о т е р и в н е к л е т о ч н о й ж и д к о с т и: рвота,диаррея, большие перспирационные потери, желудочно-кишечнаядисфункция

Б. КАРДИОГЕННЫЙ

Может быть вызван преходящими нарушениями кровообращения, тяжелымигематологическими отклонениями, пороками сердца и механическимипрепятсвиями выбросу крови и венозному возврату (табл. 3).

Этиология кардиогенного шока у новорожденных

• Нарушения транзиторного кровообращения
• Персистирующая легочная гипертензия
• Задержка закрытия артериального протока
• Дисфункция миокарда
• Ишемическая дисфункция миокарда
• Вторичная дисфункция миокарда, вызванная гипогликемией, сепсисомили ацидозом
• Миокардит
• Гипертрофическая кардиомиопатия с обструцией
• Преходящая гипертрофическая кардиомиопатия у детей, родившихсяот женщин, больных диабетом
• Идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия
• Выраженные нарушения сердесного ритма
• Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
• Врожденная полная блокада сердца
• Гематологические нарушения
• Хроническая анемия
• Синдром повышенной вязкости крови
• Врожденные пороки сердца
• Механическое препятствие работе сердца или венозному возвратуНапряженный пневмоторакс
• Диафрагмальная грыжа
• Тяжелая интерстициальная эмфизема
• Тампонада сердца, пневмоперитонеум, гемопрерикардиум
• Гидроперикардиум
• Другие состояния
• Острая системная гипертензия
• Обструкцмя дыхательных путей
• Острая гиперволемия

В. РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ

1, Септический

2. Обусловленный тяжелой асфиксией.

Г. ГИПОТЕНЗИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ВВЕДЕНИЕМ МЕДИКАМЕНТОВ.

Могут вызывать опасную гипотензию толазолин, нитропруссид натрия,тубокурарин, магния сульфат, большие дозы ганглиолитиков.

ДИАГНОСТИКА

К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и. Тахикардия (в терминальнойстадии м.б. брадикардия), признаки нарущения микроциркуляции (снижениекожной температуры кистей и стоп при нормальной ректальной температуре,акроцианоз, гипоперфузия выражена не только при низком. но и повышенноми нормальном А/Д, низкое пульсовое давление, пульс слабого наполнения,низкое центральное венозное давление (< 50 мм.вод.ст.), (нопри кардиогенном шоке м.б. повышено), снижен темп диуреза (<2 мл/кг/ч.), метаболический ацидоз- тахипноэ или апноэ. Следуетучитывать ответ на струйное введение 10 мл/кг 0,9% раствора NaCl(при шоке с гиповолемией уменьшается тахикардия, повышаются А/Ди ЦВД, увеличивается темп диуреза.

Видео: ШОК! МЕДСЕСТРА ИЗБИВАЕТ НОВОРОЖДЕННОГО!

Особенности СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА:

1. Симптомы сепсиса.
2. Выраженная гипоперфузия даже при нормальном А/Д.
3. Припотевание белка и жидкости через стенку капилляров а отекии склерему.
4. Олигурия и протеинурия с или без гипотензии.
5. Легочная гипертензия.

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а.

1. КОС, газы крови: обычно мктаюолический ацидоз, гипоксемия,снижение артерио-венозной разницы по О2.
2. Гематокрит: снижение - м.б. кровопотеря- повышение - плазмопотеря.Позволяет выбрать трансфузионную среду для инфузионной терапии.
3. Клинический анализ крови с подсчетом лейкоформулы (позволяетисключить сепсис как причину гипотензии).
4. Определение содержания глюкозы, кальция, калия и натрия крови.Позволяет исключить метаболические причины гипотензии.
5. Тест Клейхауэра-Бетке: Показан при подозрении на фетоматеринскуютрансфузию.Тест позволяет выявить в материнской крови эритроцитыплода с помощью техники отмывания на предметном стекле. Мазокматеринской крови фиксируют и инкубируют в кислотном буфере.При этом гемоглобин взрослого вымывается из эритроцитов. Фетальныйже гемоглобин устойчив к вымыванию. После окрашивания мазкаклетки с фетальным гемоглобином выглядят темными. а материнскиеэритроциты - прозрачными. Наличие клеток плода говорит о фетоматеринскойтрансфузии.

Э х о к а р д и о г р а ф и я: При нарушении сократимости миокардапроводят лекарственную терапию, направленную на увеличение сердечноговыброса. Гемотрансфузия, как правило, не показана.

Ц В Д: Измеряется с помощью катетера, введенного в полые венывыше купола диафрагмы. При низком ЦВД тебуется проведение инфузионно-трансфузионнойтерапии, направленной на восполнение дефицита ОЦК.

ЛЕЧЕНИЕ

А. ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. Коррекция м е т а б о л и ч е с к и х н а р у ш е н и й: Устраняютсягипокальциемия (10% р-р хлорида кальция), гипогликемия (20% р-рглюкозы - 1-2 мл/кг), 4% р-р гидрокарбоната натрия (2 - 5мл/кгили по данным КОС), т.к. их нарушения вызывают дисфункцию миокарда.

2. Коррекция р е с п и р а т о р н ы х р а с с т р о й с т в:

С помощью оксигенотерапии или ИВЛ устраняется гипоксемия. Присистолическом А/Д < 50 мм,рт.ст., ИВЛ обязательна! Кроме того,перевод на ИВЛ осуществляется по общим показаниям.

3. Коррекция г и п о в о л е м и и: При установленном диагнозегиповолемии или если точно не известен анамнез и функциональноесостояние миокарда, то:

а: Начните восполнять ОЦК коллоидными или кристаллоидными растворами(10 мл/кг в течение 30 мин). Предпочтительнее применять коллоидныерастворы (альбумин), нативный белок (свежезамороженная или нативнаяплазма), при Ht < 0,35 -гемотрансфузия. В экстренныхслучаяхдля проведения пробы с водной нагрузкой можно использовать и 0,9%р-р NaCl. Если состояние ребенка при этом ухудшается, то имеетсянепереносимость миокарда к нагрузке жидкостью и темп инфузии снижается.Если состояние ребенка улучшается, то имеется гипоаэволемия. Еслигиповолемия сохраняется, то необходимо дополнительное введениежидкости до окончательного восполнения ОЦК, т.е. нормализацииАД, ЦВД и увеличения темпа диуреза.

б: Если восполнение ОЦК не приводит к нормализации А/Д, то начинаютвнутривенную инфузию ДОПАМИНА. Стартовая доза 5 мкг/кг/мин с увеличениемдозы через каждые 3 - 5 мин при неэффективности действия. Дозаможет увеличиваться даже до 100 мкг/кг/мин. Препарат разводитсяна 5% р-ре глюкозы, 0,9% р-ре NaCl, р-рах нативного белка. Приотсутствии эффекта от введения допамина совместно с последнимприменяется ДОБУТАМИН (ДОБУТРЕКС). разводится на тех же препаратах,что и допамин. Применяется микроструйно в дозах 2 -10 мкг/кг/мин.Максимальная скорость инфузии 40 мкг/кг/мин. П р от и в о п ок а з а н при идиопатическом субаортальном стенозе и фибрилляциипредсердий!

При кардиогенном шоке возможно применение АДРЕНАЛИНА (1:10000).Стартовая доза 0,1 мкг/кг/мин, максимальная - 1,5 мкг/кг/мин.Растворители - те же, что и у допамина. В отличие от допаминаи добутамина может вызывать выраженную тахикардию, нарушения сердечногоритма, увеличение потребления миокардом О2, уменьшение кровотокав почках и внутренних органах. Эти же показания иногда служатповодом для использования ИЗОПРОТЕРЕНОЛА (ИЗАДРИНА). Оказываетположительное инотропное и хронотропное влияние на миокард, снижаетпостнагрузку на сердце за счет периферической вазодилятации. Применяетсяв дозах 0,05 - 0,5 мкг/кг/мин. (В 1 мл 0,2мг). Осложнения те же,что и у адреналина.

в. Если перечисленные выше меры не позволяют стабилизироватьцентральную гемодинамику, можно думать об острой надпочечниковойнедостаточности. В этом случае следует применять водорастворимыйраствор ГИДРОКОРТИЗОНА (Стартовая доза 35 - 50 мг/кг в/венно,затем 50 - 150 мг/кг/сут и более в/венно через 4 - 6 часов в течение48 - 72 часов).

Б. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. С е п т и ч е с к и й ш о к. Имеет место эндотоксемия с высвобождениемвеществ, вызывающих вазодилятацию, гипотензию и повышение проницаемостисосудистой стенки. Помимо коррекции гиповолемии следует:

а: Сделать посевы (крови и мочи - обязательно, ликвора и другого

материала - по показаниям).

б: Начать эмпирическую антибактериальную терапию бактерициднымиантибиотиками.

в: При повышенном или нормальном А/Д для купирования легочнойгипертензии и улучшения почечного кровотока показана инфузия допамина(1 - 5 мкг/кг/мин). (Оптимальным препаратом, купирующим оегочнуюгипертензию является ТОЛАЗОЛОИН - 1-2 мг/кг в/венно в теч.

5-10 мин, затем в/венная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/ч. Применяетсятолько при компенсированной стадии шока. При снижении А/Д сочетаетсяс инфузией допамина. Не применять с адреналином!!!).

г: Адекватная состоянию больного РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ.

д. При тяжелых формах эндотоксикоза возможно применение хирургическихметодов детоксикации (плазмаферез, реже - гемосорбция). Они проводятсятолько в компенсированную фазу шока бригадой подготовленных специалистов!

2, К р о в о п о т е р я, п л а з м о п о т е р я.

а: Восполнение ДЕФИЦИТА ОЦК при тяжелой гиповолемии в началелечения проводится коллоидными или кристаллоидными растворамис целью быстрой нормализации А/Д и ЦВД по общим правилам. Одновременноберется анализ крови (лучше из вены или артерии) на гематокритдля выбора препарата, которым будет проводиться окончательноевосполнение ОЦК.

б: ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТРАНСФУЗИЯ.

(1) Гематокрит менее 40%. Вводят эритромассу 5-10 мл/кг в течение30-40 мин или используют следующую формулу:

м.т.(кг) х ОЦК (мл/кг) х Htжелаемый - Ht больного

Vэритромассы = ------------------------------------------------;

Видео: Десять детей сразу!!!ШОК в роддоме!

Htэритромассы

при этом ОЦК = 80 мл/кг, Htэрмассы = 70%.

(2) Гематокрит более 50%. Трансфузия нативной или свежезамороженной

плазмы, 5 - 10 мл/кг и более до нормализации Ht.

(3) Гематокрит 40 - 50%. В зависимости от показаний вводят эритромассуили плазму.

3. И н т р а н а т а л ь н а я а с ф и к с и я. Чаще всего вследствиеишемии миокарда встречается острая сердечная недостаточность,больной не реагирует на коррекцию ОЦК (или реагирует негативно),но имеется эффект от введения инотропных препаратов. Реже встречаетсяраспределительный тип шока, когда имеется эффект от коррекциигиповолемии. Проба с "водной нагрузкой" должна проводиться осторожно.

4. М е т а б о л и ч е с к и е н а р у ш е н и я. Чаще всегопричиной гипотензии являются гипогликемия, гипокальциемия и гипонатриемия.При этом, наряду с артериальной гипотензией, встречаются быстроеразвитие синдрома угнетения и судороги. Лечение заключается взаместительной терапии глюкозой. кальцием и хлоридом натрия.

5. Г и п о т е н з и я, в ы з в а н н а я в в е д е н и е м мед и к а м е н т о в. Обычно восполнение ОЦК обеспечивает нормализациюА/Д. При недостаточной эффективности данного мероприятия используютсясосудосуживающие препараты (оптимальным является допамин).

ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

После оказания первой помощи к лечению привлекается неонатолог,хорошо подготовленный по неонатальной реанимации или реаниматологвысокой квалификации. В стадии компенсированного шока любой этиологииребенок переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии.Пациентам, находящимся в стадиях суб- и декомпенсированного шока,интенсивная терапия оказывается на месте до выхода в стадию компенсациисилами и средствыами специалистов по интенсивной медицине.

Из ЛУ с УРНП 1-3 обязательно обращение в РКЦН и очная консультацияв 1-е сутки. Из ЛУ с УРНП 4 консультируются в РКЦН все больныес токсико-инфекционным шоком и декомпенсированными шоками любойэтиологии.