Диагностика и первая помощь при тяжелых травмах

Видео: Черепно-мозговые травмы. Доктор И..

Тяжелые, в том числе множественные, сочетанные травмы возникают при авариях на транспорте, на производстве (включая энергодобывающие отрасли), в сельском хозяйстве, строительной промышленности, в быту (паления е высоты), а также при стихийных бедствиях, массивных катастрофах.

Они составляют важный раздел медицинского труда: только тяжелые сочетанные травмы отмечаются в 19 % травм опорнодвигательного аппарата. Недостатки и нарушения медицинской тактики на догоспитальном этапе приводят к необоснованно высокой летальности: в течение первого часа поступления в стационар погибают более 20 %, в течение первых суток — 72,6 % от общего числа смертельных исходов. Общая летальность составляет 15—26 % и более.

Основные особенности сочетанных, множественных травм: крайне тяжелое и тяжелое состояние пострадавших (соответственно 53,7 и 22,6 %)- тяжелый шок (в частности, при сочетаниях травм таза с повреждениями органов брюшной полости или костей — почти в 100 %)- наличие нескольких поврежденных областей (двух — в 55,8 %- трех — в 32,4 %- четырех — в 10,1 %, пяти — в 2 %)- множественность сложных для диагностики травм (разрывы селезенки, печени, легких, мочевого пузыря, матки- массивные внутренние кровотечения и пр.), нередкое алкогольное опьянение- сложности эвакуации

Несмотря на трудности диагностики тяжелых множественных травм на догоспитальном этапе, все повреждения должны быть распознаны, наиболее угрожающие из них должны быть особо выделены для последующей неотложной помощи.

Особого внимания требуют сочетания в пределах одного региона (переломы таза и разрывы мочеточника, мочевого пузыря или забрюшинная гематома), а также отдаленных регионов (переломы таза и перелом основания черепа, тяжелая черепно-мозговая травма- перелом бедренной кости и разрывы легких и т п.) Обследование пострадавших надо проводить планомерно, по полостям (живот, грудь, череп) и регионам (таз, конечности и пр.)

Безуспешность мероприятий по восстановлению дыхания может свидетельствовать о нераспознанных травмах легких, плевры, переломах ребер- гемодинамики — о неостановленном кровотечении в брюшной полости, тазу, грудной полости.

Лечение тяжелых травм должно быть интенсивным, комплексным, на всех этапах (в том числе во время транспортирования), преемственным.

Основные причины: тяжелая изолированная или множественная, сочетанная травма (в том числе скелета, с жировой эмболией и пр.), сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, кровотечением, массивной кровопотерей — наружной или внутренней- множественные тяжелые ушибы, сдавления грудной клетки, общее сотрясение организма и др. Способствующими факторами являются перенапряжение, переутомление, истощение, переохлаждение- психическое перенапряжение (чувство страха, перевозбуждения, угнетение и т п.)

Основными этиологическими и патогенетическими факторами являются: патологическая, в том числе болевая, импульсация из области тяжелой механической травмы- кровотечение, кровопотеря, уменьшение объема циркулирующей крови- нарушения внешнего дыхания- нарушения функций жизненно важных органов и систем- тяжелая интоксикация. Происходят глубокая диссоциация, дезинтеграция, декомпенсация и срыв адаптационно-компенсаторных механизмов.

Патофизиологическими проявлениями служат: гипотензия, гиповолемия- глубокие нарушения микроциркуляции, увеличение вязкости крови- выраженная гипоксия- грубые нарушения метаболизма, гомеостаза- истощение энергетических ресурсов. Этиологические, патогенетические, патофизиологические факторы взаимосвязаны, взаимообусловлены, взаимозависимы- выступают в различных сочетаниях и обусловливают, в частности, одну из важных особенностей шока — феномен взаимного отягощения.

Выделяют две фазы шока: эректильную, развивающуюся сразу после травмы, кратковременную (до 10 мин), отмечающуюся в 10—14 %, и торпидную. Тяжесть течения торпидной фазы прямо пропорциональна выраженности возбуждения во время эректильной фазы.

Тяжесть шока определяется так называемой шокогенностью травмы (характером, локализацией, возрастом больного), показателями артериального давления, частотой пульса и др. По тяжести шок подразделяется на 3 степени- эта градация имеет определяющее значение для медицинской сортировки, прогнозирования исходов, выбора оптимального лечения.

Симптомы

Эректильная фаза

Сознание сохранено. Больной некритичен, возбужден, подвижен, многословен. Взгляд беспокойный. Голос глуховат Говорит отрывистыми фразами.



Пульс учащенный (но может быть замедленным), удовлетворительного наполнения, напряжения. Артериальное давление повышено или нормальное. Дыхание учащенное. Гиперестезия кожи и раны.

Торпидная фаза

Возбуждение сменяется общей подавленностью, заторможенностью. Сознание сохранено. Апатия, безразличность, больной спокоен. Жалоб нет На вопросы отвечать не хочет или отвечает с трудом. Кожа, слизистые оболочки бледны. Тактильная чувствительность снижена. Гипорефлексия. Прогрессирующее учащение пульса, снижение артериального давления, температуры тела. Дыхание учащенное, поверхностное.

I степень (легкая) травма изолированная (чаще), средней тяжести. Кровопотеря до 1000 мл. Общее состояние средней тяжести. Сознание, ориентировка сохранены. Двигательная, психическая заторможенность. Пульс 90— 100 уд/мин, мягковатый, удовлетворительного наполнения, напряжения. Артериальное давление (систолическое) 90—100 рт ст Дыхание учащено (до 20—25 в 1 мин)

II степень (средняя) травма преимущественно множественная или сочетанная, тяжелая. Кровопотеря 1000—1500 Общее состояние тяжелое. Сознание, ориентировка сохранены- сознание может быть спутанным. Двигательная, резкая психическая заторможенность. Зрачки сужены- реакция на свет понижена. Кожа, слизистые оболочки очень бледные, холодные- акроцианоз. Пульс 100—120 уд/мин, слабого наполнения, напряжения. Тоны сердца глухие. Артериальное давление 75—85 мм рт ст Дыхание поверхностное, учащенное (до 30 в 1 мин) Температура тела снижена. Оли гурия.

III степень (тяжелая) травма множественная или сочетанная, тяжелая. Кровопотеря 1000—2000 мл. Общее состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное- сопор. Гиподинамия. Гипорефлексия. Кожа с землистым оттенком, слизистые оболочки анемичны. Акроцианоз. Пульс 120—160 уд/мин, слабого наполнения, часто нитевидный. Артериальное давление (систолическое) ниже 75 мм рт ст. Выраженные нарушения дыхания: оно поверхностное, учащенное (до 40 в 1 мин), может быть дыхание типа Куссмауля, Чейна—Стокса. Анурия.

Неотложная помощь

Проводится под контролем за артериальным давлением, пульсом, окраской кожи, почасовым диурезом.

Эректильная фаза

1. Полный покой.



2. Обработка полости рта, глотки.
3. Гемостаз.

4. Обезболивание. Кетамин (кеталар) (см. «Анестезия») или натрия оксибутират — 10—20 мл с промедолом — 1—2 мл 2 % раствора, или анальгин — 4—6 мл 50 % раствора внутривенно.

5. Трансфузионная терапия.

6. Димедрол — 2 мл 1 % раствора или пипольфен — 2—4 мл 2,5 % раствора внутривенно.

7. Ингаляции увлажненной кислородно-воздушной смеси (40—60 %)

Торпидная фаза

1. Проверить, при необходимости восстановить проходимость дыхательных путей. При выраженной гипоксии — проведение аппаратной искусственной вентиляции легких.

2. Гемостаз. Наложение закрутки, жгута, тутой повязки- тампонада- прижатие сосуда, наложение зажима на сосуд.

3. При шоке III степени — трансфузионная терапия.

4. Обезболивание. Кетамин (кеталар) (см. «Анестезия») Местная анестезия новокаином — 150—200 мл 0,25—0,5 % раствора зон переломов- футлярная анестезия- блокады по показаниям — околопочечная, шейная вагосимпатическая, тазовая по Л. Г Школьников}`, новокаином — 250—500 мл 0,25 % раствора.

5. Димедрол — 2 мл 1 % раствора или супрастин — 2—4 мл 2 % раствора, или пипольфен — 2—4 мл 2,5 % раствора внутривенно.

6. При шоке III степени — введение преднизолона — 60—90 мг (гидрокортизона — 200—250 мг) внутривенно.

7. Ингаляции увлажненной кислородно-воздушной смеси (40—80 %)

8. Кордиамин — 1—2 мл внутривенно, медленно. При острой сердечной недостаточности: строфантин — 0,5 мл 0,025—0,05 % раствора и 10—20 мл 20 % раствора глюкозы внутривенно, медленно.

9. Тщательная   иммобилизация   при переломах.

10. При открытых травмах ввести противостолбнячную сыворотку — 3000 ЕД внутримышечно и противостолбнячный анатоксин — 1 мл подкожно (вторым шприцем)

Противопоказано введение наркотиков при шоке III степени, при подозрении на внутреннее кровотечение или на повреждение внутренних органов.

11. Госпитализация срочная, особенно при подозрении на внутреннее кровотечение. Транспортирование щадящее, на носилках, под постоянным контролем за артериальным давлением, пульсом. Противошоковые мероприятия во время транспортирования продолжают.