Интенсивная терапия при неотложных состояниях в наркологии

Видео: Азы неотложной кардиологии для терапевтов. Руксин В.В. 2015

Все методы интенсивной терапии, применяющиеся в современной наркологии, можно разделить на несколько групп.

Дезинтоксикациоиная терапия

Интракорпоральная детоксикация

A. Зондирование и промывание желудка. Проводится с целью дезинтоксикации и для профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого. Для промывания используется вода комнатной температуры, оно продолжается до полной прозрачности промывных вод. Целесообразно закончить промывание введением в полость желудка 50 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Необходимо также провести очищение полости рта, глотки.

Б. Энтеросорбенты. Активированный уголь 0,5, 20-30 г в виде взвеси в воде. Возможно применение готовых к применению энтеросорбентов (энтеродез, полифепан и др.).

B. Промывание кишечника. Для промывания используется вода комнатной температуры, оно продолжается до полной прозрачности промывных вод.

Г. Переливание растворов гемодеза или гемодеза-н. Рекомендуемая разовая доза этих препаратов - 400 мл- повторное введение через 12 часов. Противопоказания к их введению: бронхиальная астма, острый нефрит, инфаркт мозга.

Экстракорпоральная детоксикация

А. Плазмаферез. В основе метода лежит удаление части плазмы крови вместе со всеми находившимися в ней токсичными веществами. Удаляемый объём плазмы восполняется плазмозамещающими растворами, альбумином или донорской плазмой. В отличие от других методов детоксикации, как интра-, так и экстракорпоральной, плазмаферез является универсальным методом, когда удаляются токсические вещества независимо от величины молекул, их тропности и заряда.

Одним из необходимых условий для проведения плазмафереза является использование антикоагулянта цитрата натрия, который полностью блокирует тромбообразование в крови. В России этот антикоагулянт используется в виде раствора «Глюгицир», в состав которого входит 2% раствор цитрата натрия.

Поскольку перед началом проведения лечебного плазмафереза проводится системная гепаринизация в дозе 150 ед на кг массы тела, возможно проведение плазмафереза при соотношении 1:9 глюгицира и крови.

Во время плазмафереза примерно половина цитрата натрия удаляется из циркуляции вместе с плазмой, поэтому при такой его дозе в организме не происходит накопления его избыточного количества, что практически снимает и опасность цитратной интоксикации, и необходимость добавления препаратов кальция.

Другим условием плазмафереза является обеспечение реологического режима. Иными словами, повышенная вязкость крови также служит препятствием для адекватного проведения операции. Единственно доступным и безопасным способом нормализации вязкости крови является её умеренное разведение.

Оно достигается уже предварительным добавлением к потоку или объему крови раствора цитрата натрия, что является вполне достаточным при нормальных реологических характеристиках крови. К их числу принадлежит уровень гематокрита, не превышающий 45%, и концентрация белка не выше 80 г/л. При таких показателях вполне достаточным является разведение крови в соотношении 1:9.

При более высоком уровне гематокрита или белка крови требуется большее разведение крови. Такое дополнительное разведение достигается добавлением к потоку или объёму крови обычного изотонического раствора натрия хлорида, доза которого подбирается в зависимости от конкретных условий - от 1:20 до 1:4.

В этот раствор целесообразно добавить и гепарин (5000 ед на флакон 400 мл), который компенсирует потерю гепарина с удаляемой плазмой и его естественную инактивацию, что обеспечивает более равномерный уровень гепаринизации в течение всего периода плазмафереза.

Очевидно, что удаляемый объём плазмы должен возмещаться адекватным объёмом жидкости. Учитывая необходимость использования антикоагулянтов, перед проведением плазмафереза необходимо определение времени свертывания крови.



Противопоказаниями к проведению операции являются:
- все виды кровотечений;
- нарушения свертывающей системы крови;
- гиповолемия и гипопротеинемия;
- нарушения гемодинамики;
- гнойно-септические осложнения;
- сердечно-легочная недостаточность;
- тяжелые нарушения функции печени и почек.

Существует несколько модификаций плазмафереза, однако наиболее используемыми в наркологии являются гравитационный и фильтрационный (мембранный).

Первый осуществляется с помощью постоянно-проточного или фракционного центрифугирования в специальных аппаратах - отечественных: ПФ-0,5, ФК-3,5 - или зарубежных фирм: Gambro, Fresenius, Cobe, Dideco, Terumo - или в пакетах (флаконах) в центрифугах типа РС-6, ОС-6, ЦЛ-3,5. Данный метод интересен возможностью фракционного удаления составных частей плазмы, например, только альбуминов, используя различные скорости вращения ротора центрифуги и разное время экспозиции.



Второй метод основан на фильтрации крови в специальных плазмо-фильтрах. Основой устройства для проведения фильтрационного плазмафереза является плоская пористая трековая («ядерная») лавсановая мембрана толщиной 10 мкм, с порами диаметром около 0,5 мкм, что позволяет свободно проходить через последние всем жидким компонентам крови и задерживать все форменные элементы.

Принцип работы плазмофильтра заключается в разделении протекающей через него крови на плазму и клеточную массу под действием трансмембранного давления, т.е. разницы давлений перед мембраной (в камере крови) и за ней (в камере сбора плазмы).

Наилучшие результаты достигаются при работе плазмофильтра ПФМ с портативным аппаратом для плазмафереза Гемос-ПФ. Кроме того, аппарат Гемос-ПФ - единственный пока в России, который имеет полностью одноразовый экстракорпоральный контур.

При любом из методов после удаления плазмы клеточная масса крови разводится изотоническим раствором натрия хлорида или иным плазмозаменителем и возвращается пациенту. За один сеанс можно таким образом удалить от 1/3 до 1/2 объёма циркулирующей плазмы (ОЦП).

Б. Внутривенное лазерное облучение крови. Наиболее распространённым аппаратом для лазерного облучения в нашей стране является аппарат гелий-неонового излучения АЛОК-1. Облучение может проводиться по световодам внутрисосудисто или экстракорпорально. При сочетании с плазмаферезом можно воспользоваться экстракорпоральным контуром перфузии.

Противопоказания для проведения БЛОК:
- все виды порфирии и пеллагра;
- фотодерматозы, повышенная чувствительность к солнечным лучам;
- гипогликемия и склонность к ней;
- приобретенные гемолитические анемии;
- тяжелые септические состояния;
- выраженная артериальная гипотония;
- гипокоагуляционный синдром;
- застойная кардиомиопатия;
- острые нарушения мозгового кровообращения (в первые три месяца).

Инфузионная терапия

Проводится с целью коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, улучшения реологических свойств крови, а также дезинтоксикации. Назначается в объеме 20-40 мл/кг под контролем центрального венозного давления, водно-электролитного баланса, КЩС и диуреза.

Конкретный выбор препаратов и растворов для инфузионной терапии должен осуществляться с учетом имеющихся в конкретном случае нарушений.

Так, как уже было сказано выше, практически всегда необходимо проводить:
а) восполнение водных потерь путем введения 5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида. В среднем назначают до 1 л раствора для инфузий, однако инфузионная программа должна меняться в зависимости от параметров кровообращения, диуреза и общего состояния;

б) восполнение электролитных потерь путем переливания 1% раствора хлорида калия- максимальное количество калия, вводимое за 24 часа, - не более 150 мл 1% раствора. При нарушении функции почек введение препаратов калия противопоказано. Также производится инфузия 10-20 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 10% раствора хлорида кальция. Конкретные дозировки устанавливаются в зависимости от показателей водно-электролитного баланса;

в) коррекция КЩС. При метаболическом ацидозе назначается 50-100 мл (до 1000 мл в сутки) 4% раствора гидрокарбоната натрия внутривенно под контролем КЩС. При метаболическом алкалозе вводится 1% раствор хлорида калия - не более 150 мл 1% раствора в сутки. При нарушении функции почек введение препаратов калия противопоказано;

г) улучшение реологических свойств крови, т.е. повышение ее суспензионных свойств, снижение вязкости, уменьшение агрегации форменных элементов, увеличение осмолярности жидкости в сосудистом русле. Для этого проводится инфузия высокомолекулярных растворов, таких, как реополиглюкин, реомакродекс, реоглюман.

Эти растворы обладают также дезинтоксикационными свойствами. Однако к их применению имеются определенные противопоказания: тромбоцитопения, заболевания почек с олигурией (диурез меньше 60 мл/час), сердечная недостаточность и другие состояния, при которых не показано переливание больших количеств жидкости

Н.В. Стрелец