Неотложная медицинская помощь при бытовых отравлениях

Видео: От бытовых отравлений чаще всего страдают дети

В домашних условиях ядом могут оказаться любые сильнодействующие химические соединения или биологические вещества, в том числе лекарственные препараты, попавшие в организм в таком количестве, чтобы возникла опасность для жизни. Поэтому в быту идентификация конкретного яда без анамнестических сведений просто невозможна, за редким исключением, когда яд отличается отчетливо выраженными органолептическими характеристиками, а клиническая картина отравления - характерным симптомокомплексом.

В быту наиболее частыми являются отравления окисью углерода, бытовым газом, бытовыми фосфорорганическими веществами, прижигающими реагентами - кислотами и щелочами, алкоголем, суррогатами, лекарственными препаратами, наркотическими веществами и их суррогатами, ядовитыми растениями и грибами.

К традиционным путям поступления ядов в организм через дыхательные пути и пищеварительный тракт в последнее время присоединился парентеральный - преимущественно в виде внутривенного введения наркотических средств.

Токсикомания привела к применению примитивных, но жизнеопасных приспособлений, вроде надетых на голову полиэтиленовых пакетов для вдыхания летучих паров одурманивающих веществ.

В результате причиной несчастного случая может стать не только яд, но и способы его применения, например, воздушная эмболия при внутривенной инъекции или кислородное голодание и отравление углекислотой при потере сознания в полиэтиленовом мешке и т. д.

Каждый вид отравлений характеризуется не только неспецифическими и специфическими общими и местными проявлениями, но и определенной динамикой развития патологических реакций, скорость воздействия которых определяется видом яда, количеством и путями его поступления в организм. Из этого следует, что врач неотложной помощи может застать больного в любой стадии процесса отравления, в том числе и в состоянии, на данный момент не внушающем никаких тревог и опасений, а жизнеопасные расстройства и даже смерть могут развиться и после его ухода от больного, и в его присутствии.

Поэтому, прибыв по вызову на место несчастного случая, врач неотложной помощи должен прежде всего распознать наличие отравления и вызвать специализированную токсикологическую бригаду (при ее отсутствии - бригаду интенсивной терапии), а до ее прибытия осуществить следующее: 1) определить степень тяжести отравления и прогноз развития патологического процесса по возможности с учетом характера яда или его групповой принадлежности- 2) установить путь поступления яда в организм и предполагаемое время длительности его действия до начала лечебных мероприятий- 3) распознать ведущий патологический синдром отравления, степень жизнеопасности расстройств и обеспечить поддержание или протезирование функций жизненно важных органов дыхания и кровообращения- 4) осуществить прекращение дальнейшего поступления яда в организм, для чего при ингаляционном отравлении удалить пострадавшего из зоны заражения- при пероральном - промыть желудок, дать сорбент- при загрязнении сильнодействующими и ядовитыми веществами кожного покрова и одежды - снять последнюю и обильно промыть водой кожу и слизистые, т. е. провести частичную санитарную обработку- 5) обеспечить поддержание и стабилизацию функций жизнеобеспечения и приступить к посиндромной симптоматической терапии.

В практике оказания помощи при острых отравлениях приоритетными являются профилактика развития и лечение основных патологических синдромов: острой дыхательной недостаточности, нарушений гемодинамики, болевого, судорожного и делириозного. В более поздние сроки развития патологического процесса врач неотложной помощи может встретиться с развившимися острой почечной и печеночной недостаточностью, геморрагическим синдромом, а на фоне токсического поражения головного мозга -гипертермией 42 С и выше.

Промывание желудка при острых энтеральных отравлениях, а также частичная санитарная обработка и снятие загрязненной одежды при накожной аппликации яда являются основными компонентами патогенетической терапии, проводимой для профилактики развития и купирования вышеперечисленных синдромов.

Техника промывания желудка

При острых энтеральных отравлениях желудок промывается в течение первых суток после приема яда. Приступать к промыванию желудка следует после выведения больного из терминального состояния. Если позволяет состояние больного, то он при промывании желудка сидит, а при явлениях ортостатического коллапса - лежит в стандартном боковом положении.

Осложнением процедуры является попадание зонда в трахею, о чем можно судить по резкому кашлевому рефлексу. При значительном ослаблении или отсутствии защитных рвотного, кашлевого и глотательного рефлексов, отсутствии сознания (отравление ядами наркотического действия) промывание желудка следует предпринимать только после интубации трахеи.

Перед промыванием больного необходимо накрыть клеенкой от шеи до пола, зонд вводить до появления из воронки, опущенной ниже уровня желудка, его содержимого. Для промывания употребляется вода комнатной температуры, в разовом заполнении до 500 мл. По мере наполнения желудка воронка поднимается кверху, затем быстро опускается ниже уровня желудка (не допускать попадания воздуха в систему!). Процедура повторяется до чистых промывных вод, суммарный расход воды не менее 10 л.

Содержимое желудка или первая порция промывных вод направляется на судебно-медицинское исследование. При отравлении прижигающими жидкостями наличие крови в промывной воде не является противопоказанием к продолжению процедуры. По окончании процедуры зонд извлекают, предварительно пережав у рта больного.

Острые расстройства гемодинамики

Острые расстройства сердечно-сосудистой системы при отравлениях в практике врача неотложной помощи могут проявляться в виде экзотоксического шока, первичной токсикогенной сосудистой недостаточности, гипертензионного синдрома, острого нарушения сердечного ритма и проводимости.

Экзотоксический шок наиболее часто возникает в результате отравления бытовыми фосфорорганическими ядами, а также лекарственными препаратами - нейролептиками (аминазином и др.), ганглиоблокаторами (пахикарпином и др.), снотворными и седативными препаратами.

Торпидную фазу экзотоксического шока следует дифференцировать от первичной токсикогенной сосудистой недостаточности в результате приема больших доз лекарственных вазодилятаторов - нитроглицерина, а также других нитритов, а эректильную фазу экзотоксического шока - от отравлений симпатомиметиками (фенамином и его производными).

Эректильная адренэргическая фаза экзотоксического шока характеризуется умеренной артериальной гипертензией, психомоторным возбуждением, гипергидрозом и бледностью кожного покрова. Для снятия психомоторного возбуждения следует использовать 2,04,0 мл 0,25% раствора дроперидола или 2-4 мл 0,5% раствора седуксена в 10 мл изотонического раствора, вводить внутривенно медленно. Гипертензионный синдром при отравлениях симпатомиметиками характеризуется подъемом АД - до 200 мм рт. ст. и выше, тахикардией, нередко - ярко выраженным психическим возбуждением и купируется аминазином в дозе 1,0-1,5 мл 2,5% раствора внутримышечно.



Торпидная фаза экзотоксического шока характеризуется падением АД на фоне угнетения дыхания и высшей нервной деятельности в результате токсической гиповолемии из-за истощения компенсаторных возможностей организма.

Первичная токсикогенная сосудистая недостаточность проявляется внезапным ортостатическим коллапсом с потерей сознания. Действие нитритов, вызывающих это состояние, кратковременно, перевод больного в горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами быстро улучшает гемодинамику. Положительного эффекта можно добиться внутривенным введением аналептиков, кофеина в дозе 1,0 мл 20% раствора или кордиамина в дозе 2,0 мл в 5,0 мл изотонического раствора хлористого натрия.

Гиповолемия при торпидной фазе экзотического шока требует восполнения объема циркулирующей крови внутривенным капельным введением плазмозаменителей, полиионных и щелочных растворов, кортикостероидных препаратов. Критерием эффективности противошоковой терапии является стабилизация систолического АД на уровне 100-110 мм рт. ст.

Типы нарушения сердечного ритма и проводимости устанавливаются по данным ЭКГ. Их купирование осуществляется путем введения соответствующих антидотов, антагонистов и сердечных гликозидов строфантин 0,05% - 0,5 мл, коргликон 0,06% - 0,5 мл) со 100-150 мг кокарбоксилазы, 2-4 мг 1% раствора АТФ, 0,25-0,5 мл витамина B1 для повышения активности сердечных гликозидов, сниженной при метаболическом ацидозе.

После этого вводят обычные антиаритмические препараты (показания, дозы и способы введения указаны в соответствующем разделе руководства). Помощь при асистолии или фибрилляции осуществляется по общепринятым методикам.

Болевой синдром

Болевой синдром всегда сопровождает отравления прижигающими ядами и препятствует проведению промывания желудка. Поэтому в эректильной фазе ожогового шока перед введением зонда проводится внутривенная нейропептоанальгезия смесью растворов дроперидола 0,25% - 2,0-4,0 мл и одного из наркотических анальгетиков: фентанила 0,005% - 1,0-2,0 мл- морфина 1% - 1,0 мл- омнопона - 1,0 мл- промедола 2% -1,0 мл- анальгина 50% - 2,0 мл с желательным добавлением атропина 0,1% - 1,0 мл, димедрола 1% - 1,0 мл, глюконата кальция 10% - 10,0 мл.

В торпидной фазе ожогового шока вместо дроперидола следует вводить 20% раствор оксибутирата натрия - 10,0 мл- из наркотических анальгетиков выбрать промедол, дополнительно ввести 60-120 мг преднизолона и 125-250 мг гидрокортизона. Перед введением зонда дать больному выпить по 50 мл 1% раствора анестезина и масла (растительного, вазелинового) или глицерина.

Судорожный синдром

При острых отравлениях в практике неотложной медицинской помощи купирование судорожного синдрома наиболее сложно. Даже при отравлении одним и тем же ядом этот синдром характеризуется полиморфизмом, обусловленным воздействием яда на различные уровни биологических структур. К процедуре промывания желудка можно приступать только после купирования судорожного синдрома.



Если врач неотложной помощи не может разобраться в причинах и характере судорожного синдрома, не владеет приемами реанимации и видит, что судороги провоцируются любыми внешними раздражителями, он должен обеспечить больному максимальный покой до прибытия специализированной бригады службы скорой медицинской помощи.

В практике неотложной помощи в качестве противосудорожных средств рекомендуется внутривенное введение 1,0-6,0 мл 0,5% раствора седуксена и 10,0 мл 20% раствора оксибутирата натрия с витаминами В1 и В6 по 4-6 мл. Можно применить внутримышечно по 10,0 мл 10% раствора гексенала или 25% раствора сернокислой магнезии.

Применение других препаратов требует от врача специальных знаний и готовности к немедленному переводу больного на ИВЛ. При диспное, осложняющих судорожный синдром, проводится вспомогательное дыхание методом тугой маски, апное требует проведения реанимационных мероприятий (ИВЛ, закрытый массаж сердца).

Делириозный синдром

Наиболее частой причиной делириозного синдрома является отравление атропином и атропинсодержащими веществами, акрихином, а также веществами, используемыми в наркомании (токсикомании).

Если больной не представляет опасности для себя и окружающих, следует пользоваться фармакологическим удержанием [10,0 мл 10% раствора гексенала или тиопентала натрия внутримышечно, или 2,0-4,0 мл 0,5% раствора седуксена и 20 мл 20% раствора тиопентала натрия (в разных шприцах!) внутривенно медленно, или 3-4 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно].

Дополнительно внутривенно вводят витамины B1 и В6 по 4-6 мл и 5% раствор витамина С - 5-7 мл.

При нахождении больного в глубоком сне (наркозе) следует контролировать свободу и характер дыхания.

При опасности больного для окружающих допустимо применение принятых в психиатрии методов физического удержания до прибытия специализированной бригады. К промыванию желудка приступают только после купирования делириозного синдрома.

Острая почечная недостаточность (ОПН)

Острая почечная недостаточность может возникнуть под действием гемолитических (уксусная кислота) и нефротоксических (высокоатомные спирты, хлоруглероды, ртутьсодержащие препараты и др.) ядов. Врач неотложной помощи может быть вызван к больному с начальными явлениями токсигенной олигурии, характеризующейся снижением суточного диуреза ниже 500 мл, и должен принять меры профилактики и лечения ОПН.

Отравления грибами

Являясь пищевыми отравлениями, отравления грибами не могут быть отнесены к пищевым токсикоинфекциям, т. к. инфекционное начало в патогенезе этих отравлений отсутствует. Ядовитые грибы содержат токсические соединения со специфическим для каждого из них патогенезом отравления, неодинаковой клинической картиной и, что самое важное для догоспитального этапа, различными сроками длительности латентного периода.

Съедобные грибы могут приобретать токсические свойства, накапливая в высоких концентрациях промышленные яды, что наблюдается при неблагоприятной экологии района их сбора, вблизи промышленных объектов и автомобильных трасс.

Наиболее тяжелую интоксикацию с полиорганной недостаточностью вызывает употребление в пищу бледной, зеленоватой, весенней и зловонной поганок, которые путают со съедобными грибами - сыроежкой зеленой, шампиньоном, грибом-зонтом. Мухоморы разных видов вызывают нейротоксический эффект холинэргического типа.

Сморчки и строчки содержат гельвелловую кислоту, вызывающую гемолитическое действие, а строчки, сатанинский гриб, ложный опенок вырабатывают токсические вещества, напоминающие яд белой поганки.

Строчки и сморчки являются условно съедобными грибами, требующими правильной предварительной кулинарной обработки. Острый гастроэнтерит вызывается после потребления съедобных грибов типа опенков, груздей, волнушек, валуев, горькушек и т. д. без соответствующей обработки, а также при нарушениях технологии их приготовления и хранения.

Для отравлений грибами характерен семейный (групповой) анамнез. Наиболее чувствительны к отравлениям грибами дети и лица преклонного возраста из-за водно-электролитных нарушений, возникающих в результате острого энтерита на фоне острой сердечно-сосудистой недостаточности.

У лиц, страдающих хроническими заболеваниями печени, поджелудочной железы, почек, обострение основного заболевания может вызвать даже употребление съедобных грибов. Что касается грибов, собранных в экологически неблагоприятной зоне, то их токсичность многообразна и клинически непредсказуема.

При оказании неотложной помощи врач должен попытаться установить вид съеденных грибов, их количество, способ обработки, возможное число пострадавших. Эта информация имеет не только эпидемиологическое значение, но и позволяет на этапе стационарной помощи предвосхитить развитие специфических синдромов и целенаправленно проводить детоксикацию и патогенетическую терапию.

У всех больных, независимо от вида гриба, вызвавшего острое отравление, после латентного периода, зависящего от количества съеденных грибов и их вида (для мухоморов - 1-6 ч, для поганок - от 6 до 24 ч), заболевание начинается с острого гастроэнтерита. Позднее присоединяются психические расстройства - делирий, галлюцинации, а далее - специфические признаки поражения органов и систем.

Поэтому неотложная помощь на догоспитальном этапе начинается с промывания желудка с помощью зонда и дачи энтеросорбентов с последующим приемом солевых слабительных.

При явлениях гиповолемического и экзотоксического шока, вызванного употреблением мухоморов или поганок, необходимо проведение инфузионной терапии полиионными растворами или 5% раствором глюкозы. При отравлениях сморчками и строчками для инфузионной терапии используют 4% раствор гидрокарбоната натрия.

Всем больным с отравлениями грибами обязательно внутривенное введение 200,0400,0 мл 15% раствора маннитола или 4,0-6,0 мл 1% раствора лазикса. В качестве антидотной терапии при отравлениях мухоморами рекомендуется внутривенное введение 1,0-2,0 мл 0,i% раствора атропина.

Этот же препарат в такой же дозе, но подкожно используется для симптоматического лечения при отравлениях поганками.

Ввиду практической невозможности прогнозировать состояния больных в течение 23 сут от момента отравления, они подлежат экстренной госпитализации в центр лечения отравлений, а при его отсутствии - в общетерапевтический стационар.

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.