Первая помощь и медицинские технологии методов искусственной детоксикации

Видео: Проведение искусственного дыхания

Аферетические методы

Методы разведения крови

Разведение крови (гемодилюция) для снижения концентрации в ней токсичных веществ давно применяется в практической медицине. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов. Последние особенно ценны при острых отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить объем циркулирующей крови и создать условия для эффективной стимуляции диуреза.

Среди плазмозамещающих препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы — декстрана, который может иметь различную степень полимеризации и, соответственно, различную молекулярную массу. Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60 000 (полиглюкин) используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей относительной молекулярной массой 30 000—40 000 (реополиглюкин) — как детоксикационное средство.

Все это способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. Кроме реополиглюкина, к препаратам этой группы относятся гелофузин — 4%-ный раствор модифицированного желатина и венофундин — 6%-ный раствор модифицированного крахмала, которые остаются в кровеносном русле 4—6 ч и не вызывают побочных эффектов.

Количество применяемых препаратов зависит от тяжести отравления и целей их применения. Для детоксикации вводят внутривенно капельно 400—1000 мл в сутки, при явлениях экзотоксического шока — до 3000 мл. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 суток подряд) опасно вследствие возможного развития осмотического нефроза.

Оценка эффективности инфузионной терапии как метода искусственной детоксикации затруднена, так как она редко применяется отдельно от других методов. Обычно инфузионная терапия служит основой для последующего использования форсированного диуреза, методов диализа или фильтрации крови, поэтому непосредственный критерий ее лечебного действия — улучшение гемодинамических показателей (АД, УОК, МОК, ЦВД) и КОС. Применение полиглюкина непосредственно перед гемосорбцией не рекомендуется, поскольку снижается клиренс токсикантов!

Операция замещения крови

Общая характеристика

К основным лечебным факторам данной процедуры, состоящей в одновременно проводимом и равном по объему кровопускании и переливании крови, относятся следующие: детоксикационный, депурационный, субституирующий и общебиологический.

Детоксикационный фактор основан на возможном удалении с кровью больного различных токсичных веществ. В клинической практике имеется реальная возможность проведения лишь частичной операции замещения крови (ОЗК) в объеме 1,5—3 л, в то время как для практически полного (95%) замещения крови больного необходимо перелить не менее 15 л крови донора, т.е. в количестве, в 3 раза превышающем средний объем циркулирующей крови человека.

Это обстоятельство значительно снижает эффективность ОЗК как метода детоксикации, так как позволяет вывести из крови не более 15% токсиканта.

Депурационное действие ОЗК состоит в освобождении организма от крупномолекулярных соединений (свободный гемоглобин плазмы, миоглобин и др.), что принципиально отличает этот метод детоксикации от диализных, при которых подобное очищение невозможно.

Субституирующее действие ОЗК заключается в замещении измененной в морфологическом и функциональном отношении крови больного (метгемоглобинемия и др.) полноценной донорской кровью, в результате чего кровь реципиента по своему составу приближается к донорской.

Общебиологическое действие ОЗК — общая реакция организма на кровопускание, компенсированное переливанием донорской крови, т.е. по сути это пересадка крови как индивидуальной «ткани» организма от нескольких доноров реципиенту. Данная иммунобиологическая реакция при умеренной выраженности оказывает стимулирующее защитное действие на иммунную систему организма.

Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетическое лечение и имеет некоторые преимущества перед другими методами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы только конкретными условиями при невозможности использования других более эффективных методов искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и пр.).



Абсолютные показания к ОЗК: отравления веществами, обладающими непосредственным токсичным воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50—60% общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижение холинэстеразной активности крови до 10%. Существенное преимущество ОЗК — сравнительная простота этого метода, который не требует специальной аппаратуры, и возможность его применения в условиях любого стационара. В настоящее время, учитывая трудность получения донорской крови, ОЗК практически применяется только у детей младшего возраста.

Противопоказание к применению ОЗК: выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.

Осложнения ОЗК: временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе проведения ОЗК во многом определяются клиническим состоянием больных к моменту операции. Большинство больных, у которых до операции не было выраженных гемодинамических расстройств, переносят ее удовлетворительно. При технически правильно проведенной операции уровень артериального давления остается стабильным или меняется в незначительных пределах. Технические погрешности в операции (диспропорции в объеме вводимой и выводимой крови) приводят к временным колебаниям АД — в пределах 15—20 мм рт.ст. и легко корригируются при восстановлении нарушенного равновесия.

К наиболее тяжелым осложнениям ОЗК относится синдром гомологичной крови, развивающийся при переливании больших объемов донорской крови (свыше 3 л) и протекающий как иммунологическая реакция отторжения. Методику проведения операции ОЗК см. в табл. 10.

Клинический пример № 14

Больная И., 28 лет, поступила в центр по лечению острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 29.09.1977 г. За 1 ч до госпитализации с суицидальной целью выпила неизвестное количество «клопомора» (хлорофос).

Доставлена в клинику родственниками без оказания первой врачебной помощи.

При поступлении — состояние тяжелое, без сознания. АД крови — 100/60 мм рт.ст., пульс — 60 уд/мин, ритмичный. Дыхание поверхностное, клокочущее, выраженная бронхорея, спонтанные миофибрилляции всех групп мышц. Резкий миоз. Изо рта — запах ФОИ. Непроизвольная дефекация.

Больной произведена экстренная интубация, подключена к аппарату РО-3 для проведения ИВЛ. Внутривенно введены антидоты: атропин (35 мг), дипироксим (2,0 г). Бронхорея прекратилась, число сердечных сокращений — 100 в минуту.

Через зонд промыт желудок, по зонду введено 250 мл касторового масла.

Результаты лабораторного исследования: в крови обнаружен ТХМ-3 в концентрации 8,9 мкг/мл, АХЭ — 20,8% от нормы, рН венозной крови — 7,12, BE — минус 17,1, РСО2 - 49.

ЭКГ-исследование выявило увеличение систолического показателя на 6%.

По совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных поставлен диагноз: отравление ФОИ II—III ст. Суицид.

На фоне противошоковой терапии спустя 50 мин после госпитализации начат гемодиализ аппаратом «Травенол». Кровоток через диализатор 200 мл/мин, расход диализирующей жидкости — 500 мл/мин в режиме на слив. Спустя 2 ч от начала ГД больная пришла в сознание. После введения 15 мг тубарина ИВЛ продолжена.

Продолжительность ГД — 6 ч, прекращен ввиду развития гипотензии (АД — 80/50 мм рт.ст., ЦВД — 5 мм водн. ст.).

В дальнейшем проводились симптоматическая, реанимационная и антидотная терапия, форсированный диурез. Через 1 ч после завершения ГД больная была экстубирована. За это время концентрация ТХМ-3 в крови снизилась до 0,35 мкг/мл (на 96,1%), средний клиренс составил 50,1 мл/мин. АХЭ увеличилась до 30,1% от нормы- рН крови — 7,35, BE — минус 5,3, РС02 — 35 мм рт.ст. Спонтанные миофибрилляции исчезли, бронхорея не возобновлялась. Сознание ясное.

На 2-е сутки отмечено новое снижение АХЭ до 20,6% от нормы. Проведено обменное замещение крови в объеме 2,5 л. На 4-е сутки АХЭ — 62,4%, на 7-е — 70,8% от нормы.

Введение атропина прекращено по истечении 5 суток пребывания в клинике: всего было введено 286 мг 0,1%-ного раствора сернокислого атропина, 2,8 г дипироксима в первые сутки.

Дальнейшее течение заболевания без осложнений, выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение психиатра спустя 12 суток после отравления.

Заключительный клинический диагноз: 1. Отравление ФОИ (ТХМ-3) III ст. Суицид. Коматозное состояние. 2. Астеническое состояние.

P.S. В данном случае тяжелого отравления ФОИ своевременное применение гемодиализа (6 ч) позволило снизить концентрацию ФОИ в крови на 96%, что явилось основным средством спасения жизни в комплексе с антидотной терапией. В связи с низкой активностью АХЭ (20% от нормы) проведено ОЗК в объеме 2,5 л, приведшее к сокращению периода реабилитации с восстановлением активности АХЭ до 12 суток (обычно при таком отравлении уходит минимум 1,5 месяца).

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова