Неотложная помощь. Дифференциальная диагностика острых отравлений фосфорорганическими веществами

Видео: CTV.BY: Отравления. Симптомы и лечение

Для уточнения диагноза острого отравления ФОВ большое значение имеют лабораторные методы обследования больных.

Определение активности холинэстеразы (АХЭ) цельной крови, плазмы, эритроцитов. Наиболее часто используются потенциометрические, фотоэлектрокалориметрические методы. Нормальная активность холинэстеразы цельной крови составляет 160—340 мкмоль/(мл х ч). В практической работе удобнее пользоваться процентным выражением АХЭ в норме. При тяжелых отравлениях ФОВ активность холинэстеразы цельной крови снижается до 5—10% от нормы.

При легких отравлениях это снижение менее заметно. Первые симптомы интоксикации появляются при снижении АХЭ более чем на 30%. Кроме того, следует учитывать большие индивидуальные колебания (±30%) нормальной активности холинэстеразы цельной крови у людей, что значительно затрудняет диагностическую интерпретацию полученных данных.

Определение токсичного вещества в крови, плазме, биологических средах происходит с помощью метода газожидкостной хроматографии, который обладает высокой чувствительностью, селективностью и быстротой проведения.

Граница определения по крови для группы нитрофосов (метафос, метилнитрофос и др.) составляет 0,0002 г/л, для ТХМ-3 — 0,0005 г/л, для карбофоса — 0,001 г/л.

Дифференциальная диагностика острых отравлений ФОВ проводится со следующими патологическими состояниями:

• отеком легких, который приходится дифференцировать от выраженной бронхореи. При гемодинамическом отеке легких происходят транссудация жидкой части крови в полость альвеол, повышение давления в малом круге кровообращения. В раннем периоде отравлений ФОВ отек легких, как правило, не развивается. Бронхорея обусловлена экссудацией секрета бронхиальных желез, при этом давление в малом круге понижено. Явления бронхореи купируются введением атропина, категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, эуфиллина;
• острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, которые необходимо исключить при развитии кишечной колики, особенно при легких отравлениях. Требуется тщательное выявление других симптомов мускарино- и никотиноподобного действия ФОВ, выяснение анамнеза;
• острым нарушением мозгового кровообращения, которое следует исключить в случаях развития коматозного состояния. У больных с отравлением ФОВ, как правило, имеют место миоз, явления гипергидроза, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика, характерная в большинстве случаев для заболеваний мозга нетоксической этиологии;
• воздействием раздражающих средств (CS, CN, хлор, перец и пр.).

В клинике отсутствуют характерные для ФОВ миоз, миофибрилляции и снижение активности АХЭ.

Патоморфологические изменения

Патоморфологические изменения характеризуются резким нарушением кровообращения во внутренних органах, выражающимся в их полнокровии, развитием отека мозга, дистрофическими изменениями миокарда, печени, почек. При летальных исходах в ранние сроки возможны явления миоза, бронхоспазма- на вскрытии часто определяется запах ФОВ от содержимого кишечника.

Гистологическое исследование мозга выявляет гидропические изменения нервных клеток в коре лобных и теменных долей, явления диффузного кариоцитолиза в клетках коры и подкорковых образований, гомогенизацию цитоплазмы, резкое изменение сосудов коры и ствола мозга. Характерны гиперемия, стазы, чередование расширенных и спастически сокращенных участков сосудов головного мозга.

Комплексное лечение острых отравлений ФОВ

Методы детоксикации организма

Основной принцип лечения больных с острыми отравлениями ФОВ заключается в комплексном проведении специфической антидотной терапии, различных методов детоксикации и интенсивных реанимационных мероприятий.

При попадании ФОВ на кожу пораженные участки обмывают щелочными растворами, при ингаляции выводят пострадавшего из загрязненной зоны.

Для удаления ФОВ из желудочно-кишечного тракта промывают желудок через зонд, дают активированный уголь внутрь, назначают кишечный лаваж (КЛ) или вводят внутрь через зонд вазелиновое масло (300—500 мл) или солевое слабительное (сульфат натрия — 30—50 г, разведенных в 100—150 мл воды).

Во II—III ст. отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами в 4—6 ч до исчезновения запаха ФОВ от промывных вод. В дальнейшем (если не было КЛ, промывания желудка) сифонные клизмы проводятся ежедневно до ликвидации тяжелых симптомов мускарино- и никотиноподобного действия ФОВ.

Для удаления ФОВ из кровеносного русла и выведения с мочой растворимых продуктов гидролиза следует применять форсированный диурез.

Для экстренного очищения крови от ФОВ и продуктов их распада успешно используются методы искусственной детоксикации организма, к которым относятся гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация. Средний клиренс во время гемосорбции при отравлении метафосом равняется 80,4 мл/мин, во время гемодиализа — 30,2 мл/мин, при проведении перитонеального диализа — 26,8 мл/мин.

Учитывая, что большинство ФОВ хорошо растворяется в жирах и быстро покидает сосудистое русло, депонируясь в тканях или гидролизуясь, указанные методы целесообразно проводить как можно раньше, т.е. в первые часы с момента отравления. Это касается в первую очередь отравления карбофосом, который в течение первых суток почти полностью гидролизуется, проявляя свой максимальный общетоксический и антихолинэстеразный эффект. Для других ФОВ длительность их пребывания в крови для метафоса в среднем составляет до 48 ч, для ТХМ-3 — до 5—6 суток.

С учетом изложенного выше показаниями к экстракорпоральным методам очищения крови (гемосорбция, гемодиализ) являются тяжелая клиническая картина отравления ФОВ (II—III ст.), снижение АХЭ ниже 50% от нормы и обнаружение токсических концентраций ФОВ в крови.

Особенность гемодиализа — необходимость поддержания рН диализирующего раствора выше 7,4-7,5 (бикарбонатный диализ).



Гемодиализ рекомендуется также проводить после операции гемосорбции на 2—3-й сутки при низкой активности холинэстеразы и сохранении клиники отравления, несмотря на отсутствие яда в крови. Это необходимо для удаления из организма метаболитов ФОВ, не определяемых лабораторным методом.

Эффективность методов искусственной детоксикации значительно увеличивается при их сочетанном применении с методами физиогемотерапии по следующему алгоритму: МГТ — гемосорбция — УФГТ — гемодиализ (или перитонеальный диализ) — ЛГТ. Следует помнить, что УФГТ и ЛГТ обладают способностью значительно повышать активность холинэстеразы, т.е. обладают антидотным эффектом.

Специфическая терапия

Комплексная специфическая антидотная терапия при острых отравлениях ФОВ основана на блокировании холинорецепторов — создании препятствия для токсического действия эндогенного ацетилхолина, а также на восстановлении активности ингибированной холинэстеразы с целью нормализации обмена ацетилхолина.

Специфическая терапия острых отравлений ФОВ состоит в комбинированном применении холинолитиков — препаратов типа атропина и реактиваторов холинэстеразы — оксимов. Следует различать интенсивную и поддерживающую атропинизацию, проводимую всем пострадавшим с выраженным отравлением ФОВ.

Интенсивная атропинизация назначается всем больным в течение первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОВ, т.е. до появления характерных признаков атропинизации больного: сухости кожи и слизистых оболочек, умеренной тахикардии, расширения зрачков.

Дозы вводимого атропина для интенсивной атропинизации следующие: в I ст. отравления — 2—3 мг, во II ст. — 20—25 мг- в III ст. — 30—35 мг внутривенно. Это состояние следует поддерживать добавочным (повторным) введением меньших количеств атропина (поддерживающая атропинизация) для создания стойкой блокады М-холинореактивных систем организма против действия ацетилхолина на период, необходимый для удаления или разрушения яда (2—4 суток). Суточные дозы атропина, вводимого для поддерживающего лечения, могут быть следующими: в I ст. отравления — 4—6 мг, во II ст. — 30—50 мг, в III ст. — 100-150 мг.

Параллельно с проведением интенсивной и поддерживающей атропинизации больным необходимо в течение первых суток с момента отравления вводить реактиваторы ХЭ. Они способствуют восстановлению активности угнетенной ХЭ антидотным действием.

В I ст. отравления используется карбоксим по 150 мг внутримышечно. Общая доза на курс лечения — 150—450 мг.



Во II ст. отравления лечебную дозу карбоксима вводят через 1—3 ч в течение первых суток с момента отравления. Общая доза на курс лечения — 1,2—2,0 г.

В III ст. отравления необходимо более частое применение карбоксима (через 1 час).

Оксимы вытесняют ингибитор из его соединения с ХЭ, образуя новую обратимую связь. Интенсивная реактивация ХЭ осуществляется только до момента старения связи (АХЭ — ФИ) в течение первых 6—8 ч после отравления. Если в первый час реактивация ХЭ достигает 90%, то к концу первых суток — 30%.

Введение реактиваторов ХЭ на вторые сутки после отравления и позже неэффективно и опасно в связи с их выраженным токсическим действием, проявляющимся нарушением внутрисердечной проводимости (возрастание систолического показателя на ЭКГ) и рецидивом острой симптоматики отравления ФОВ, а также токсической дистрофии печени.

Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности ферментов ХЭ. При благоприятно протекающем лечении отравления восстановление активности ХЭ начинается на 2—3-й сутки после отравления, возрастая к концу недели на 20—40% по сравнению с острым периодом, и возвращается к нормальному уровню через 3—6 месяцев.

Учитывая возможность выведения холинолитиков и реактиваторов ХЭ при использовании активных методов выведения ФОВ из организма, необходимо поддерживающие дозы холинолитиков и реактиваторов увеличить на 25-30%.

Симптоматическая терапия

Реанимационная и симптоматическая терапия больных с острыми отравлениями ФОВ направлена на ликвидацию тяжелых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного статуса и психомоторного возбуждения, лечение осложнений.

При нарушениях дыхания по аспирационно-обтурационному типу больным в коматозном состоянии после предварительного туалета полости рта следует проводить интубацию трахеи. Проведение интубации показано также при коматозном состоянии с нарушением дыхания по центральному типу для подключения аппарата искусственного дыхания, при выраженной бронхорее для экстренного отсоса секрета из трахеи и крупных бронхов, при коматозном состоянии для промывания желудка с целью предупреждения аспирации.

При длительно не купирующейся бронхорее с нарушениями дыхания по центральному типу (ригидность грудной клетки, ее паралич) показана операция нижней трахеостомии. При гипертонусе мышц грудной клетки проведение аппаратного искусственного дыхания возможно только после введения миорелаксантов (тубокурарин). Противопоказано введение листенона, который вызывает угнетение активности ХЭ.

Введение больших доз атропина способствует подсушиванию секрета в бронхиальном дереве, что требует его промывания 2% раствором гидрокарбоната натрия или изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением 500 000 ЕД пенициллина при проведении бронхоскопии.

При различных видах нарушения дыхания с целью профилактики пневмоний больным назначают антибиотики и ультрафиолетовое облучение крови (5—6 сеансов через день).

При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности показано введение низкомолекулярных растворов, гормонов, сердечно-сосудистых средств.

При развитии экзотоксического шока выраженный гипертензивный эффект обеспечивает введение норадреналина и допамина, которые способствуют повышению периферического сосудистого сопротивления. Противопоказано назначение строфантина, эуфиллина, которые усугубляют тяжелые нарушения ритма сердца.

Для профилактики психомоторного возбуждения следует проводить седативную терапию: введение 10 мл 25%-ного раствора сульфата магния, 2—4 мл 2,5%-ного раствора аминазина. При выраженном делирии и судорожном статусе применяют 40—60 мл 20%-ного раствора оксибутирата натрия, диазепам (5-10 мг внутривенно), краниоцеребральную гипотермию.

Если клиническое течение заболевания сопровождается значительным снижением активности ХЭ (ниже 30% нормального уровня) и выраженным замедлением проводимости миокарда (увеличение систолического показателя на 10% и больше), показаны переливание свежей донорской крови и физиогемотерапии (УФГТ, ЛГТ). Эти мероприятия способствуют улучшению состояния больных и восстановлению основных показателей активности ХЭ и ЭКГ.

Указанная выше комплексная терапия должна проводиться всем больным с выраженной клинической симптоматикой отравления. При ее отсутствии больного со сниженной активностью ХЭ наблюдают в условиях стационара не менее 2—3 суток, а во избежание развития позднего проявления интоксикации назначают в минимальных дозах холинолитики и реактиваторы ХЭ (последние только в первые сутки после отравления).

Пиретроиды (инсектициды, средства дезинсекции)

Препараты: Аллетрин, Биоресметрин, Перметрин, Фенвалерат, Фенотрин, Цисметрин.

Торговые названия: «Пиф-Паф», «Фенозоль-Л», «Фумитокс», «Ниттифор».

Токсическое действие: нейротоксическое (центральное и периферическое), связанное с нарушением транспорта натрия через мембраны нервных клеток.

Токсикокинетика

Пути поступления в организм — перкутанный, пероральный, ингаляционный. Биотрансформация в печени с помощью ферментативного гидролиза и окисления. Быстрое (около суток) выведение из организма с мочой и калом. ЛД 50 для крыс — 165 мг/кг.

Клиника и диагностика

При производственных отравлениях (ингаляционные или чрезкожные) через 4—6 ч после контакта с токсикантом появляется зуд и жжение кожи лица (парастезии), головокружение, слабость. При бытовых пероральных отравлениях через 10—60 минут отмечается тошнота, рвота, боли в эпигастрии, головокружение, слабость, мышечные подергивания (фибриляции), судороги, редко — потеря сознания, одышка, отек легких. При дифференциальном диагнозе с отравлениями ФОВ ориентируются на нормальную активность холинэстеразы. Прогноз благоприятный даже при тяжелых отравлениях.

Неотложная помощь

а) Детоксикация. При внешнем воздействии — снятие одежды, туалет водой с мылом или слабым раствором соды, промывание глаз. При попадании внутрь: промывание желудка, энтеросорбция, солевые слабительные (сернокислый натрий), форсированный диурез, гипохлорит натрия в вену, в коме — гемосорбция.
б) Антидотов нет.
в) Симптоматическая терапия: инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, при судорогах — диазепам в вену, при гепатопатии — гепатопротекторная терапия.

См. клинические примеры № 14, 15.

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова