Лечение судорожного синдрома при острых экзогенных отравлениях

Видео: Эпилептический припадок - первая помощь

Это лечение требует особой тактики, так как оно неразрывно связано с лечением самого отравления и осуществляется по единой принципиальной схеме, предусмотренной для догоспитального этапа и стационара с расчетом на последовательность и преемственность в проведении лечебных мероприятий.

Проводятся мероприятия по восстановлению функции сердечно-сосудистой системы и дыхания, профилактике и лечению пневмоний и трофических расстройств, а также по ускоренному выведению токсических препаратов из организма.

Таблица 11. Этапное лечение больных с судорожными состояниями

Догоспитальный этап

На догоспитальном этапе проводятся следующие лечебные мероприятия:

1) отсос слизи из полости рта и верхних дыхательных путей, ликвидация западения языка для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей у больных, находящихся в коматозном состоянии, а также для профилактики дыхательной недостаточности;
2) интубация трахеи проводится с этой же целью, а также для профилактики аспирации рвотных масс в верхние дыхательные пути во время промывания желудка. Интубация трахеи является основным мероприятием для профилактики и лечения  аспирационно-обтурационных пневмоний;
3) раннее промывание желудка независимо от времени, прошедшего с момента отравления, с целью ускоренного выведения препаратов из организма;
4) внутривенное капельное введение плазмозамешающих растворов   (полиглюкин  400 мл   и  др.)   применяется при Д2йзвитии острой сердечно-сосудистой недостаточности (падение артериального давления), а также для ликвидации гиповолемии;
5) коррекция водно-электролитного баланса организма и кислотно-щелочного состояния;
6) при судорожном синдроме, помимо указанных выше мероприятий, вводится внутривенно фуросемид (лазикс) 60 — 100 мг, магния сульфат 25% раствор 10 мл, раствор глюкозы 20% 400 мл с 16 ЕД инсулина. В ряде случаев проводится люмбальная пункция. На догоспитальном этапе люмбальная пункция, помимо лечебного, имеет большое диагностическое значение (для исключения внутричерепной гематомы).

Скорая медицинская помощь

В условиях скорой медицинской помощи при отравлении психотропными веществами не рекомендуется применение препаратов типа стрихнина или бемегрида, так как при глубоком коматозном состоянии и при резком угнетении деятельности ЦНС они могут вызвать судорожный синдром. При отравлении ФОИ уже на догоспитальном этапе показано внутривенное или подкожное введение холинолитиков (атропина сульфата 0,1% раствора 5—10 мл) и дипироксима 15% раствора 1 мл внутримышечно.

Стационар

В стационаре продолжают лечение, начатое на догоспитальном этапе. В частности, проводят повторные промывания желудка, стимуляцию кишечника. Большое внимание уделяют поддержанию хорошей проходимости верхних дыхательных путей. Как правило, после введения миорелаксантов (дитилин или тубокурарин-хлорид) больных переводят на искусственную вентиляцию легких.

Максимально рано следует начинать форсированный диурез (сочетание водной нагрузки с введением 60—100 мг фуросемида внутривенно), перитонеальный диализ, гемосорбцию. Одновременно проводят коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, дегидратационную терапию. Если судорожный синдром в стационаре связан с развивающимся отеком мозга, больным проводится люмбальная пункция с извлечением 10—15 мл спинномозговой жидкости.



Судорожные припадки, протекающие с явлениями отека мозга и гипоксией, часто осложняются гипертермией, что следует дифференцировать с лихорадочными состояниями, вызванными пневмонией или сепсисом. При температуре тела выше 39° С необходимо положить больному лед на голову. Можно применить влажное обертывание мокрой простыней с одновременным обдуванием вентилятором. Наилучший эффект при гипертермии достигается применением краниоцеребральной гипотермии с помощью аппаратов «Холод-2» или «Флюидокраниогипотерм», которую проводят в течение 6—12 ч.

Принципы лечения

Принцип лечения судорожного синдрома при отравлении ФОИ аналогичен таковому при отравлении лекарственными препаратами психотропного действия. Особенностью же лечения при отравлении ФОИ является применение специфической терапии, в частности, атропина сульфата в больших дозах до ликвидации мускариноподобного эффекта и реактиваторов холинэстеразы (дипироксим 15% раствор по 1 мл внутримышечно через каждые 3 ч, всего 8—12 инъекций) и применение гемодиализа, который неэффективен при отравлениях многими лекарственными веществами психотропного действия.

Таким образом, лечение больных с судорожными состояниями должно быть дифференцированным в зависимости от этапов оказания медицинской помощи.

Выводы

Эпилептические судорожные припадки небезопасны для больного: даже единичный приступ может сопровождаться смертельным исходом. Еще более драматично появление серии эпилептических судорожных припадков и тем более эпилептического статуса, поскольку при них часто развиваются выраженные расстройства деятельности важнейших систем организма, в связи с чем возникает необходимость применения экстренных мер.

Проблема приобретает еще большую остроту в связи с тем, что эпилептические судорожные припадки нередко являются одним из проявлений острой церебральной патологии, как то: инсульта, менингита и других заболеваний, требующих неотложного   распознавания и немедленного применения адекватного этиотропного и патогенетического лечения. Однако решение указанных задач затруднено в связи с тем, что эпилептические судорожные припадки значительно усложняют и в той или иной степени видоизменяют клиническую картину основного заболевания.

Методы обследования

В последние годы появление ряда новых информативных, удобных и безопасных для больных методов обследования, базирующихся на использовании портативной аппаратуры, создает реальные предпосылки осуществления дифференциальной экспресс-диагностики и дифференцированной терапии судорожных состояний уже на догоспитальном этапе.

Такими возможностями обладает специализированная неврологическая бригада скорой медицинской помощи, имеющая в своем распоряжении необходимую диагностическую и лечебную аппаратуру, а также набор соответствующих медикаментов для парентерального введения. Так, использование электрокардиографа, как правило, помогает диагностировать острую сердечную патологию и распознать, таким образом, острое кардиогенное поражение мозга — кардиоцеребральный синдром.

Применение ультразвуковых аппаратов «Эхо-11» и «Эхо-12» позволяет получить информацию об отеке мозга, внутричерепной гипертензии и установить наличие внутричерепного объемного процесса.

Нами в условиях специализированной машины скорой медицинской помощи впервые у ряда больных были применены такие ультразвуковые методы исследования, как эхосфигмография и допплерография, дающие возможность оценить амплитуду и рисунок пульсации сонных артерий на шее, а также линейную скорость и направление кровотока внечерепных и некоторых внутричерепных сегментов магистральных артерий головы.

Использование указанной аппаратуры позволило в подавляющем большинстве случаев уже на догоспитальном этапе осуществить диагностику основного заболевания и обеспечить профильную госпитализацию больных в соответствующие стационары или отделения: нейрососудистые, реанимационные, нейротравматологические,  психиатрические, нейрохирургические и др.

Имеющаяся в распоряжении специализированной неврологической бригады скорой медицинской помощи аппаратура позволяет на догоспитальном этапе вести успешную борьбу как с самими судорожными припадками, так и вызываемыми ими или основными заболеваниями расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, чрезмерной артериальной гипертензией, отеком мозга и другими осложнениями.

Спецификой данной работы было то обстоятельство, что больные обследовались в острейшем периоде заболевания и во всех случаях эпилептические судорожные припадки наблюдались врачом скорой медицинской помощи. Это позволило: 1) провести тщательный анализ особенностей эпилептических судорожных припадков при наиболее часто встречающихся острых заболеваниях головного мозга- 2) уточнить клиническую картину последних в острейшем периоде в случае осложнения их судорожными проявлениями.

Анализ припадков

Анализ эпилептических судорожных припадков проведен по критериям их длительности, вида (парциальные, первично и вторично генерализованные), структуры (тонико-клонические, тонические, клонические), а также таким особенностям их проявления, как единичные, серийные и эпилептический статус.

Обработка материалов исследования на электронно-вычислительных машинах позволила установить корреляционные зависимости между указанными характеристиками припадков и симптомами, характерными для наиболее часто встречающихся в практике врача скорой медицинской помощи заболеваний, сопровождающихся эпилептическим судорожным синдромом.

Одновременно удалось установить, какие изменения в клинической картине основного заболевания вызывает появление эпилептических судорожных припадков и, таким образом, уточнить клиническую характеристику острейшего периода и прогноз основных заболеваний, когда они сопровождаются эпилептическими  судорожными припадками.

На основании полученных данных разработана и осуществлена неотложная этапная и дифференцированная терапия судорожных состояний в зависимости от основного заболевания и особенностей судорожных проявлений.

Использование на догоспитальном этапе высокоинформативных, относительно простых в применении диагностических методов исследования и осуществление максимально ранней экстренной адекватной причинной и патогенетической терапии позволяет в 80% случаев устранить судорожный синдром до поступления больного в стационар, соответственно уменьшить поток больных в реанимационные отделения, обеспечить их профильную госпитализацию и, тем самым, повысить эффективность лечения, а также сократить время пребывания больного на койке.

Карлов B.А., Лапин А.А.