Первая медицинская помощь. Судорожные припадки при эпилепсии

В соответствии с Терминологическим словарем эпилепсия определяется как хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными припадками, возникающими в результате чрезмерных нейронных разрядов (эпилептические припадки) и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами.

Основными факторами, провоцирующими развитие судорожных эпилептических припадков при наличии ремиссии заболевания на фоне проводимой медикаментозной терапии являются: нарушение регулярного приема противосудорожных средств, сопутствующие интеркуррентные заболевания, употребление алкоголя, физическое или умственное переутомление, определенные фазы менструального цикла, а также сочетание различных факторов.

По особенностям проявлений выделяют единичные, серийные припадки и эпилептический статус. В наших наблюдениях в группу с единичными припадками были включены больные, у которых в течение дня было 2 — 3 припадка и один из припадков наблюдался врачом скорой помощи.

К группе с серийными припадками отнесены больные, у которых наблюдалось несколько припадков в течение нескольких часов, при этом вызванные припадком изменения со стороны сознания, дыхания, сердечной деятельности и системы гомеостаза в паузах между припадками подвергались обратному развитию.

Эпилептический статус рассматривается как «синдром, при котором судорожные припадки следуют в быстром ритме, образуя особое состояние больного, характеризующееся прогрессивным ухудшением, присоединением нарастающих респираторных, циркуляторных и метаболических расстройств, в конечном счете — развитием коматозного состояния, а при отсутствии лечения — обычно летальным исходом» [Карлов B. А., 1974].

В Терминологическом словаре по эпилепсии эпилептический статус определяется как состояние, характеризующееся достаточно продолжительным эпилептическим припадком или припадками, повторяющимися с настолько короткими интервалами, что образуется продолжительное и фиксированное эпилептическое состояние.

По виду припадков выделены первично или вторично генерализованные, парциальные и односторонние припадки, а по структуре судорожных проявлений — токсико-клонические, тонические и клонические. Характерной особенностью судорожных припадков при эпилепсии является их кратковременность: длительность судорожных припадков, как правило, не превышает 2 мин.

Генерализованные судорожные припадки сопровождаются утратой сознания. В межприступном периоде характер сознания определялся особенностями судорожных проявлений. При этом для единичных и серийных припадков характерна сильная корреляционная связь с сохранностью сознания, а для эпилептического статуса — с его утратой.

Единичные судорожные эпилептические припадки

Как правило, припадки развиваются на фоне удовлетворительного состояния больных, характеризуются утратой сознания, кратковременной остановкой дыхания, цианозом, прикусами языка, непроизвольным мочеиспусканием. Во время припадка наблюдается мидриаз, реакция зрачков на свет отсутствует. Отмечается умеренное повышение артериального давления и учащение пульса.

После припадка наблюдается оглушение в течение 10—15 мин, больные с трудом вступают в контакт, быстро истощаются. Реже возникает эпилептическая кома, переходящая в сон- иногда наблюдаются сумеречное состояние сознания. У некоторых больных с кратковременными (20—30 с) генерализованными тоническими припадками наступает быстрое прояснение сознания, они активны, адекватны, легко вступают в контакт, иногда эйфоричны.

B неврологическом статусе после припадка у многих больных отмечаются: снижение корнеальных рефлексов, мышечная гипотония, снижение или отсутствие глубоких рефлексов. Из очаговых неврологических симптомов наблюдаются асимметрия мимической мускулатуры, горизонтальный нистагм, легкие симптомы пирамидной недостаточности (повышение рефлексов, симптом Бабинского)  и др.



Выраженные послеприпадочные парезы несвойственны взрослым больным эпилепсией с генерализованными или односторонними припадками и их наличие всегда должно вызывать подозрение на существование текущего церебрального органического процесса. Лишь в отдельных случаях развивается эпилептическая гемиплегия (паралич Тодда), что затрудняет диагностику основного заболевания. В этих случаях у больных пожилого возраста необходимо исключить прежде всего острые нарушения мозгового кровообращения, что иллюстрируется следующим примером:

Больной С., 76 лет. Из анамнеза известно, что с 23 лет после контузии головного мозга страдает эпилептическими припадками с частотой до 5—6 раз в год. Состоит на учете в психоневрологическом диспансере. Противосудорожные препараты принимает нерегулярно. Страдает гипертонической болезнью. Сегодня развился судорожный эпилептический припадок с появлением тонико-клонических судорог в правой половине туловища и в правых конечностях, сопровождавшийся потерей сознания, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием. При осмотре состояние больного средней тяжести, кожные покровы гиперемированы, слегка цианотичны. Число дыханий 24 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, акцент II тона на аорте. Пульс 92 в 1 мин.,    аритмичный. Артериальное давление 200/100 мм рт. ст. Больной оглушен, на оклик открывает глаза, пытается выполнять инструкции. Менингеальных зрачков нет. Движения глазных яблок несколько ограничены, зрачки средней ширины, D = S, реакция их на свет сохранена.

Конвергенция ослаблена. Сглажена правая носогубная складка. Спонтанные движения в правых конечностях отсутствуют. Мышечный тонус низкий, D < S. Глубокие рефлексы снижены D < S. Симптомы орального автоматизма. На электрокардиограмме диффузные изменения миокарда, мерцательная аритмия. При эхоэнцефалографическом исследовании смещения М-эха нет. Диагноз: посттравматическая эпилепсия, паралич Тодда, гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз. Через 20 мин больной доступен контакту. Движения в конечностях восстановились. Артериальное давление 175/110 мм рт. ст. Больной сообщил, что у него припадки обычно сопровождались слабостью в правых конечностях. Состояние больного после выхода из припадка оставалось удовлетворительным. Число дыханий 18 — 22 в мин. Состояние сердечно-сосудистой системы характеризовалось обычными для данного больного показателями гемодинамики.

Особенностью данного наблюдения является трудность диагностики основного заболевания, вызвавшего появление припадков. Наличие у больного сосудистого анамнеза, повышение артериального давления, появление очаговой неврологической симптоматики с быстрым последующим регрессом позволило предположить преходящее нарушение мозгового кровообращения с судорожными припадками.



Однако указание на припадки в прошлом, негативные данные эхоэнцефалографического исследования указывали скорее на возможность развития паралича Тодда у больного эпилепсией, что и было подтверждено данными объективного состояния больного по выходе из припадка, а также дополнительными анамнестическими сведениями.

Серийные судорожные эпилептические припадки

При обследовании больных с серией эпилептических припадков в половине наблюдений выявлены факторы, способствующие их развитию. Чаще всего это нерегулярность приема противосудорожных средств и употребление алкоголя. Отмечено, что в постпароксизмальном периоде каждый последующий припадок характеризуется большей длительностью нарушения сознания и более выраженными изменениями дыхания и сердечной деятельности. Наблюдается умеренное учащение дыхания до 24—30 в 1 мин. Тахикардия достигает 90—100 ударов в 1 мин.

Артериальное давление часто остается умеренно повышенным. Однако в межприступном периоде эти изменения регрессируют. Характерны более выраженные изменения после припадка и со стороны нервной системы: вялая реакция зрачков на свет, снижение корнеальных рефлексов, мышечная гипотония, снижение глубоких рефлексов или отсутствие их. Чаще встречается неврологическая симптоматика, главным образом со стороны черепных нервов, а также неглубокие симптомы пирамидной недостаточности. В межприступном периоде у 1/3 больных сохраняется вялость, сонливость и в отдельных случаях возбуждение.

В некоторых наблюдениях серийные припадки являются предвестниками развивающегося в последующем эпилептического статуса, что иллюстрируется следующим примером.

Больная К., 37 лет. Из анамнеза известно, что в раннем детстве перенесла органическое поражение центральной нервной системы с правосторонним гемипарезом и отставанием в психическом развитии. Припадки в течение последних 5 лет. Лечение нерегулярное. Месяц назад выписана из неврологического отделения, где находилась около 3 нед по поводу серии эпилептических припадков. За 5 ч до вызова скорой помощи у больной развилась серия эпилептических припадков, следующих с интервалами до полутора часов. Между припадками в сознании, контактна, ориентирована. В присутствии бригады скорой помощи у больной развился судорожный припадок, начинающийся с поворота головы и взора влево, тонического напряжения мышц лица, туловища, конечностей длительностью до 30 с. Апноэ. Значки расширены, D=S, зрачковые и корнеальные рефлексы отсутствуют. Вслед за тонической фазой следуют клонические судороги длительностью до 1 мин. Прикус языка. Непроизвольное мочеиспускание. Цианоз. Пульс до 160 в 1 мин. Артериальное давление 190/90 мм рт. ст.

После припадка больная без сознания в течение 20 мин. Вялая реакция зрачков на свет. Корнеальные рефлексы низкие. Мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы снижены, коленные и ахилловы не вызываются. Дыхание учащено до 30 в 1 мин. Пульс 120 в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление 170/90 мм рт. ст. Через 35 мин больная пришла в сознание, но остается вялой, заторможенной. Дыхание 22 в 1 минуту. Пульс 96 в 1 минуту, ритмичный. Артериальное давление 160/90 мм рт. ст. После оказания помощи — внутривенно введено 10 мг седуксена (диазепам), 10 мл 25% раствора магния сульфата на 40% растворе глюкозы, внутримышечно 20 мг лазикса (фуросемид) — припадки не возобновлялись, больная госпитализирована с диагнозом: последствия раннего органического поражения центральной нервной системы. Эпилепсия. Серия эпилептических припадков. Однако в больнице у. нее развился эпилептический статус, потребовавший перевода в реанимационное отделение.

Таким образом, в данном наблюдении серийные эпилептические припадки с выраженными постпароксизмальными расстройствами сознания явились предвестником эпилептического статуса.

В других случаях серийные эпилептические припадки у больных эпилепсией могут служить указанием на возникновение соматического заболевания, что иллюстрируется следующим наблюдением.

Больная Т., 24 г. Страдает эпилепсией с 14-летнего возраста. Получает постоянно противоэпилептическое лечение. Припадки в основном во сне, судорожные,   с  частотой   1—2  в месяц.   Окончила  институт,   работает в области инженерной психологии. За день до вызова скорой помощи впервые возник дневной судорожный припадок. В этот день с утра чувствовала слабость, недомогание, покашливала. Ночью возникла серия эпилептических припадков.

Врач скорой помощи также наблюдал у больной генерализованный судорожный припадок с тоническими, а затем клоническими судорогами, потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием, послеприпадочным возбуждением. Отмечена цианотичность кожных покровов, температура тела 37,5°С. В неврологическом статусе: угнетение глубоких рефлексов, мышечная гипотония. Диагноз- эпилепсия, серия генерализованных судорожных припадков. Госпитализирована. При обследовании у больной выявлена правосторонняя пневмония.

Таким образом, в данном наблюдении ухудшению состояния больной эпилепсией — появлению серии припадков — способствовало соматическое заболевание — пневмония.

Серия эпилептических припадков может знаменовать собой развитие эпилептического психоза.

Больной С., 29 лет. Эпилепсия с детства. Закончил вспомогательную школу. Работает обойщиком. Получает систематическое лечение. Припадки психомоторные (бьет в ладоши, подпрыгивает, кричит «все, все») 5—8 раз в месяц и генерализованные судорожные дневные 3—4 раза в месяц. Вызов скорой помощи по поводу серии припадков. Во время осмотра врачом скорой помощи судорожный припадок: крик, запрокидывание головы, падение, тонико-клонические судороги.

После припадка больной возбужден, на вопросы не отвечает, что-то бормочет, внезапно вскакивает, пытается бежать, отбрасывает родных, медицинский персонал, временами приходит в ярость, дико кричит, набрасывается на врача. Доставлен в психиатрическую больницу, где диагностирован эпилептический психоз. Припадки не повторялись.

Карлов B.А., Лапин А.А.