Первая медицинская помощь при cудорожном синдроме. Ишемический инсульт

Видео: Причины Инсульта; Инсульт Лечение

Во 2-ю группу вошли больные, у которых судорожные припадки являются следствием ишемического инсульта, возникшего в результате тромбоза мозговых сосудов или нетромботического ишемического выключения сосудистого бассейна, а также эмболии мозговых сосудов.

Характеристика

В большинстве наблюдений выключенными оказываются ветви бассейна сонных артерий, особенно часто — средней мозговой. В единичных случаях нарушение мозгового кровообращения развивается в вертебрально-базиллярном бассейне.

Примеры болезней

В большинстве случаев (80%) судорожные припадки возникают на фоне уже развившейся очаговой неврологической симптоматики, однако при эмболии мозговых сосудов припадки, как правило, становятся первым проявлением инсульта. Приводим соответствующий пример:

Больная Б., 30 лет. В анамнезе ревматизм, порок сердца, мерцательная аритмия.

На работе внезапно потеряла сознание, развились судороги в правых конечностях. Через 15 мин припадок повторился и характеризовался вторично генерализованными тонико-клоническими судорогами длительностью до 2 мин., При осмотре состояние больной крайне тяжелое. Без сознания. Выраженный цианоз. Дыхание учащено до 40 в 1 мин. Скопление секрета в верхних дыхательных путях. В легких много влажных хрипов. Тоны сердца трудно выслушать из-за хрипов в легких. Мерцательная аритмия, частота пульса до 130 в 1 мин. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. В неврологическом статусе: плавающие движения глазных яблок, зрачки узкие, EKS, без реакции на свет, корнеальные рефлексы не вызываются.

Сглажена правая носогубная складка, симптом «паруса» справа. Правая стопа ротирована кнаружи. Поднятые правые конечности падают, как плети. Сухожильные рефлексы очень низкие, справа едва вызываются. Симптом Бабинского с двух сторон.

На болевые раздражители правой половины тела и правых конечностей не реагирует. Менингеальных знаков нет. Эхоэнцефалография — признаки межполушарной асимметрии и отека мозга. Диагноз: инфаркт мозга (эмболия) в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне ревматического порока сердца, мерцательной аритмии. Судорожный синдром. Отек легких. Отек мозга. Больной проведен комплекс реанимационных мероприятий с последующей госпитализацией в реанимационное отделение. Летальный исход через 4 ч. На секции диагноз подтвердился.

В этом наблюдении внезапное возникновение одностороннего судорожного припадка было первым проявлением эмболии в мозг. В группе больных с ишемическим инсультом отмечена значительная частота развития эпилептического статуса. Судорожные припадки характеризуются преобладанием клонических судорог. Несколько реже они бывают тонико-клоническими или тоническими.

Для ишемического инсульта с локализацией процесса в бассейне ветвей внутренней сонной артерии характерно наличие парциальных или вторично генерализованных припадков, что иллюстрируется следующим примером:

Больной Ч., 57 лет. В анамнезе в течение последних лет частые головные боли, головокружения, тошнота, повышение артериального давления до 190/110 мм рт. ст. Заболел около 3 ч назад, когда стали беспокоить сильная головная боль, головокружение, появились клонические судороги в правой половине лица, распространившиеся на правые конечности. Судорожные припадки длительностью до 7—8 мин повторялись с интервалами 15—17 мин.

Сознание сохранено.

Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Число дыханий 20 в 1 мин. В легких дыхание   везикулярное, хрипов нет. Пульс 84 в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление 150/100 мм рт. ст. Неврологический статус: сознание ясное.

Обращенную речь понимает плохо, элементы моторной и сенсорной афазии. Зрачки средней ширины, S=D, реакция их на свет сохранена. Выявляется центральный парез VII и XII черепных нервов справа. Правосторонний гемипарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу. Сухожильные рефлексы оживлены, больше справа. Симптом Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестезия. После внутривенного введения 10 мг седуксена (диазепам), 20 мг лазикса (фуросемид), 10 мл 25% раствора магния сульфата, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина припадки прекратились, однако очаговая неврологическая симптоматика сохранена. Диагноз ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне церебрального атеросклероза и гипертонической болезни был подтвержден  в стационаре.

В приведенном примере непосредственным механизмом развития инсульта явился, очевидно, ангиоспазм сосудов головного мозга.



Данное наблюдение характеризуется значительной длительностью судорожных припадков (до 8 мин) при сохраненном сознании. Однако в ряде случаев причиной ишемического инсульта может быть тромбоз внутренней сонной артерии на шее, на что указывают данные ультразвуковой локации магистральных сосудов головы на шее по методике флоуметрии. Приводим следующий пример.

Больной С., 44 г. В анамнезе в течение последнего года 3 эпизода преходящей слабости в правых конечностях. Последние 2 дня отмечает общую слабость, головокружение, головную боль. Накануне вечером появилась слабость в правых конечностях, нарушилась речь. В течение нескольких часов парез углубился до плегии. Появились клонические судороги в парализованных конечностях. Больной впал с коматозное состояние.

При осмотре состояние крайне тяжелое. Без сознания. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено до 30 в 1 мин, в легких единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 98 в 1 мин, ритмичный, артериальное давление — 130/80 мм рт. ст. В неврологическом статусе: положительный симптом Кернига. Левая глазная щель несколько уже. Зрачки D = S, реакция их на свет вялая. Глазные яблоки повернуты влево. Сглаженность правой носогубной складки. Поднятые правые конечности падают как плети. Мышечный тонус справа выше, чем слева.

Сухожильные рефлексы снижены, преимущественно слева. Симптом Бабинского справа. На болевые раздражители справа не реагирует. В левых конечностях легкая защитная реакция. Во время осмотра у больного наблюдался приступ клонических судорог в правых конечностях длительностью до 7—8 мин. Эхоэнцефалограмма — смещение срединного сигнала слева направо на 3 мм, признаки межполушарной асимметрии (слева) и отека мозга.

Допплерография: резкая асимметрия линейной скорости кровотока за счет снижения ее по левой общей сонной артерии на 60 — 70% и резко редуцированный сигнал на ипсилатеральной глазничной артерии. Диагноз: инфаркт мозга — тромбоз в каротидном бассейне слева. Судорожный синдром. Эпилептический статус парциальных припадков. Больной госпитализирован в нейрохирургическое отделение,  где оперирован.

Таким образом, в данном наблюдении применение комплекса ультразвуковых методов исследования на догоспитальном этапе способствовало ранней диагностике тромбоза сонной артерии, адекватной профильной госпитализации и своевременному оперативному лечению.

Значительно реже встречаются случаи ишемического инсульта с локализацией процесса в вертебрально-базилярной системе, что, наряду с симптомами поражения ствола мозга, часто клинически проявляется припадками, которые не дают указаний на латерализацию эпилептического очага. Приводим пример.

Больной H., 40 лет. В анамнезе в течение 10 лет гипертоническая болезнь. Последние 2 нед находился на амбулаторном лечении по поводу ухудшения состояния. Два дня назад появились головокружение, осиплость голоса, поперхивание, икота, постепенно нарастающая слабость в правых конечностях. Сегодня появились тонические судороги в верхних конечностях. При осмотре состояние больного тяжелое. Лицо гиперемировано. Число дыханий 24 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 84 в 1 мин. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст. В неврологическом статусе: сознание ясное. Синдром Горнера слева. Сходящееся косоглазие. Сглаженность левой носогубной складки. Дизартрия. Дисфония, мягкое небо свисает. Глоточный рефлекс отсутствует.

Выявляется неглубокий правосторонний гемипарез с низким мышечным тонусом. Сухожильные рефлексы снижены, больше справа. Правосторонний симптом Бабинского. Периодически возникают тонические судороги в верхних конечностях длительностью до 2—3 мин с интервалом до 20 мин. Эхоэнцефалограмма — смещения срединного М-эха нет. Диагноз: ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне на фоне гипертонической болезни. Эпилептический статус. Дальнейшее обследование в стационаре позволило подтвердить и уточнить диагноз — латеральный инфаркт продолговатого мозга.

Особенностью данного наблюдения является наличие тонических судорожных эпилептических припадков с вовлечением только верхних конечностей, что может являться одним из симптомов поражения ствола мозга.

Эпилептический статус проявляется в основном в форме вторично генерализованных или парциальных припадков, причем в случаях эпилептического статуса парциальных припадков сознание в течение того или иного периода времени чаще остается сохраненным, что было иллюстрировано одним из приведенных выше примеров. И только у отдельных больных в структуре припадка не выявляется очагового компонента.

Общемозговая симптоматика

Общемозговая симптоматика (головная боль, головокружение, тошнота, рвота) выражена, как правило, умеренно. Незначительная ригидность затылочных мышц, симптом Кернига встречаются редко. Обращает на себя внимание острое развитие выраженной очаговой неврологической симптоматики: анизорефлексия, парезы, параличи, гемигипестезия, патологические знаки. Очаговая симптоматика сохраняется после купирования судорожных припадков.

Карлов B.А., Лапин А.А.