Первая помощь при cудорожном синдроме. Геморрагический инсульт

Видео: медицина

Третью группу составляют больные с геморрагическим инсультом.

Клиническая картина

Паренхиматозное и паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние было у 75% больных и субарахноидальное у 25%. Для клинической картины субарахноидального кровоизлияния характерна выраженная общемозговая симптоматика: сильная головная боль, многократная рвота, состояние оглушения, сменяющееся психомоторным возбуждением. Обычно выражен менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.).

Двусторонние стопные патологические знаки

У больных с паренхиматозным и паренхиматозно-субарахноидальным кровоизлиянием наряду с общемозговой и менингеальной симптоматикой определяются очаговые неврологические симптомы: анизокория, парезы, параличи, изменение сухожильных рефлексов, защитные и патологические рефлексы, гемигипестазия. Очаговые неврологические симптомы определяются уже в судорожном периоде заболевания и остаются стойкими после купирования судорожных эпилептических припадков.

Примеры болезни

В половине наблюдений припадки являются одним из первых проявлений геморрагического инсульта, протекающего с эпилептическим судорожным синдромом, что видно из следующего примера.

Больной Ш., 44 г. Анамнестических сведений нет. На улице внезапно потерял сознание, развились генерализованные тонико-клонические припадки длительностью до 1,5 мин с интервалом в 6 — 8 мин. В межприступном периоде без сознания. Непроизвольное мочеиспускание. Цианоз. Дыхание шумное, хриплое, редкое — 10 в 1 мин. Скопление секрета в верхних дыхательных путях. Тоны сердца приглушены, акцент 11 тона на аорте. Пульс 52 в 1 мин, артериальное давление 260/120 мм рт. ст. Кома. Голова и глазные яблоки повернуты вправо. Зрачки узкие, равномерные. Корнеальные рефлексы вялые. Опущен левый угол рта. Автоматизированные движения в правых конечностях. В левых конечностях движения отсутствуют, мышечный тонус очень низкий. Сухожильные рефлексы высокие, слева выше. Патологические знаки с двух сторон.

На болевые раздражители слева не реагирует. Ригидности мышц затылка нет. Симптом Кернига положительный. Эхоэнцефалограмма — смещение срединного сигнала справа налево на 5 мм. Допплерография: на фоне резкого снижения линейной скорости кровотока по магистральным артериям головы определяется особенно выраженная редукция в правой глазничной артерии с приближением допплерограммы к изолинии (рис. 2).   При люмбальной пункции — спинномозговая жидкость вытекает фонтаном, интенсивно окрашена кровью, давление высокое. Диагноз: паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние в правое полушарие головного мозга на фоне гипертонической болезни III стадии. Судорожный синдром. Эпилептический статус.

Таким образом, в данном наблюдении эпилептический статус явился дебютом геморрагического инсульта.


Развивающийся у большинства больных эпилептический статус в значительной степени осложняет течение геморрагического инсульта — рано возникают глубокое коматозное состояние, нарушение дыхания, острая сердечнососудистая недостаточность.

Кровоизлияние в мозг обычно характеризуется наличием очагового компонента в структуре припадка, наиболее часто наблюдаются вторично генерализованные припадки и относительно редко парциальные.

Первично генерализованные припадки мы наблюдали в отдельных случаях при субарахноидальном кровоизлиянии, что иллюстрируется одним из наблюдений.

Больной M., 38 лет. До настоящего заболевания был практически здоров. На работе внезапно потерял сознание, появились генерализованные тонические судороги длительностью около 1 мин. Припадки повторяются с интервалом в 18—20 мин. В межприступном периоде больной остается без сознания. Дыхание учащено до 30 в 1 мин. Тоны сердца ясные. Пульс 68 в мин. Артериальное давление 180/100 ммрт. ст. В неврологическом статусе: умеренная ригидность мышц затылка, симптом Кернига слабо выражен. Плавающие движения глазных яблок. Зрачки узкие, D = S. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Лицо симметрично. Мышечный тонус равномерно снижен. Глубокие рефлексы очень низкие. Симптом Бабинского с двух сторон.

Эхоэнцефалограмма — смещения срединного сигнала нет, признаки внутрижелудочковой гидроцефалии и отека мозга. При люмбальной пункции ликвор равномерно окрашен кровью. Диагноз: субарахноидальное кровоизлияние.  Судорожный синдром.  Эпилептический статус.

Следовательно, в данном наблюдении субарахноидальное кровоизлияние дебютировало эпилептическим статусом генерализованных припадков. Что касается причины субарахноидального кровоизлияния, то можно предполагать наличие  как гипертонической  болезни,   так и аневризмы сосудов артериального круга большого мозга (виллизиева круга).

По структуре судорожных проявлений у больных с геморрагическим инсультом отмечено преобладание тонико-клонических судорог. Тонические и клонические припадки встречаются реже, примерно с одинаковой частотой.

Характерной особенностью геморрагического инсульта, сопровождающегося судорожными припадками, являются выраженные расстройства сознания как в момент припадка, так и в межприступном периоде, коматозное состояние наблюдается у 90% больных, что наглядно иллюстрируется приведенным выше примером.

Наличие судорожных припадков у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения значительно затрудняет диагностику основного заболевания, что видно из следующего примера:



Больной Г., 46 лет. Из анамнеза (от соседей) удалось выяснить, что больной систематически употребляет алкоголь. Возможно, была травма головы. В течение 3 ч до вызова скорой помощи было 8 судорожных припадков с прикусами языка, непроизвольным мочеиспусканием. При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, ссадины лица. Число дыханий 24 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 124 в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление 150/100 мм рт. ст. Больной оглушен, сопротивляется осмотру. Периодически появляется психомоторное возбуждение.

Умеренная ригидность затылочных мышц. Зрачки средней величины, D = S, реакция их на свет сохранена. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Парезы не выяляются. Мышечная гипотония. Сухожильные и периостальные рефлексы очень низкие, справа несколько выше. Непостоянный симптом Быбинского справа. Во время осмотра у больного развился приступ генерализованных тонико-клонических судорог без фокального компонента длительностью до 1,5 мин, через 15 мин припадок повторился. Эхоэнцефалограмма — смещения срединного сигнала нет, выявляются дополнительные комплексы сигналов. При люмбальной пункции ликвор равномерно окрашен кровью. Давление 200 мм вод. ст. (1,96 кПа). Диагноз: субарахноидальное кровоизлияние.  Эпилептический статус.

Особенностью данного наблюдения является неясность причины эпилептических припадков. Можно было предположить алкоголизм, черепно-мозговую травму, сосудистое заболевание головного мозга. Применение люмбальной пункции позволило диагностировать субарахноидальное кровоизлияние. Последнее, по-видимому, связано с алкогольной энцефалопатией (вазопатией), и являлось одним из осложнений ее.

Среди больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в сравнении с другими группами наблюдений отмечена значительная летальность.  При этом выявлена определенная зависимость летальных исходов не только от характера инсульта, но и от особенностей судорожных проявлений.

Как следует из табл.2, примерно у 10% больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения последовал летальный исход, а именно: в случае серийных эпилептических припадков и эпилептического статуса. При ишемическом инсульте летальность составила 25% во всех случаях в связи с эпилептическим статусом.

При геморрагическом инсульте погибло 50% больных, большинство из которых были с эпилептическим статусом и меньшая часть — с серийными припадками. Следовательно, наиболее отягощает прогноз развитие эпилептического статуса при кровоизлиянии в мозг. Э. С. Прохорова, Т. С. Гулевская и B. А. Моргунов (1975) опубликовали три наблюдения эпилептического статуса при кровоизлиянии в мозг, причем все трое больных погибли.


Таким образом, появление серийных судорожных эпилептических припадков и особенно развитие эпилептического статуса при остром нарушении мозгового кровообращения отягощает прогноз.

Выводы

Резюмируя результаты исследования, представленные в этом разделе, следует отметить, что судорожные припадки оказывают влияние на клинику острых нарушений мозгового кровообращения, усложняя и затрудняя диагностику основного заболевания. Так, значительные расстройства сознания не характерны для преходящих нарушений мозгового кровообращения. Однако в случаях осложнений последних судорожными припадками расстройства сознания могут выступать в качестве одного из ведущих симптомов.

С другой стороны, очевидно обратное — воздействие основного процесса на клинику судорожных проявлений в целом При развитии судорожных припадков, особенно их серий и эпилептического статуса, в целях диагностики острого нарушения мозгового кровообращения должны приниматься во внимание следующие клинические признаки: сосудистый анамнез, возраст 45 лет и более, развитие при генерализованных судорогах коматозного или сопорозного состояния после первого же припадка, быстрое возникновение общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

В целях дифференцированной терапии мозгового инсульта необходимо уточнить характер сосудистой мозговой катастрофы. При этом судорожные припадки при преходящих нарушениях мозгового кровообращения обычно вторично генерализованные, тонико-клонические по структуре с преобладанием тонической фазы, характеризуются кратковременностью, отсутствием сознания в момент припадка, а в межприступном периоде — различными расстройствами его. В этой группе больных с одинаковой частотой наблюдаются единичные и серийные припадки, а также эпилептический статус.

В отличие от преходящих нарушений мозгового кровообращения при ишемических инсультах чаще отмечается парциальный характер припадков, определенное их своеобразие по структуре — клонические судороги, а также наибольшая длительность припадков (до 10 мин и более). Сознание в момент припадка и особенно в межприступном периоде нередко сохранено. Преобладает эпилептический статус.

Судорожные припадки при геморрагическом инсульте, как правило, характеризуются вторично генерализованными тонико-клоническими судорогами длительностью до 2—3 мин, отсутствием сознания в момент припадка и коматозным состоянием в межприступном периоде. В большинстве наблюдений отмечается эпилептический статус со смертельным исходом почти у каждого второго больного.

Таким образом, в плане диагностики характера острого нарушения мозгового кровообращения определенное значение имеет учет таких особенностей припадков, как их вид, структура, длительность, а также изменение сознания во время припадка и в межприступном периоде.

Карлов B.А., Лапин А.А.