Оказание первой помощи при судорожных припадках. Неврологическая симптоматика

Очаговая неврологическая симптоматика

Изучение неврологического статуса в исследуемых группах наблюдений имеет большое диагностическое значение. Появление выраженной очаговой неврологической симптоматики характерно для острых нарушений мозгового кровообращения, хотя она может отсутствовать (при церебральных гипертонических кризах), а также закрытой черепно-мозговой травмы.

Быстрый регресс очаговой симптоматики говорит в пользу преходящих нарушений мозгового кровообращения, а нарастание ее обычно свидетельствует о черепно-мозговой травме с тяжелым ушибом мозга или чаще — с формированием внутричерепной гематомы. Как известно, при ишемическом инсульте нередко наблюдается постепенное развитие и нарастание очаговых симптомов, что считается особенно характерным для тромбоза мозговых сосудов.

В наших наблюдениях у больных ишемическим инсультом с судорожными эпилептическими припадками этот признак, как правило, наблюдался при окклюзирующих процессах во внутренней сонной артерии. Многоочаговая симптоматика обычно указывает на наличие острого воспалительного заболевания головного мозга, а микросимптоматика в сочетании с признаками напряжения симпатико-адреналовой системы, как правило, наблюдается при алкоголизме.

Степень дыхательных расстройств

Изучение соматического статуса также позволяет выявить некоторые особенности. Степень дыхательных расстройств определяется не только частотой развития эпилептического статуса, но и основным заболеванием. Максимальная частота дыхательных расстройств (нарушение ритма дыхания, проходимости верхних дыхательных путей) отмечена при геморрагическом инсульте и закрытой черепно-мозговой травме, т.е. при наиболее тяжелых поражениях головного мозга.

Определенное диагностическое значение имеют показатели гемодинамики. Выраженная тахикардия, особенно в случаях развития эпилептического статуса, характерна для преходящих нарушений мозгового кровообращения и алкоголизма, брадикардия — для геморрагических инсультов, закрытой черепно-мозговой травмы, а в некоторых случаях — для острых воспалительных заболеваний (менингит).

Выраженное повышение артериального давления отмечено у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, особенно при преходящих нарушениях мозгового кровообращения и геморрагических инсультах, а также у больных алкоголизмом.

Данные электрокардиографического исследования позволяют выявить признаки нарушения коронарного кровообращения на фоне Рубцовых или диффузных изменений миокарда у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, а при алкоголизме — диффузные изменения миокарда без признаков нарушения коронарного кровообращения и нередко нарушения ритма сердечной деятельности.

Результаты эхоэнцефалографии существенно помогают диагностике объемного процесса, геморрагического инсульта, закрытой черепно-мозговой травмы. В случаях развития эпилептического статуса признаки отека мозга, ликворной гипертензии и внутрижелудочковой гидроцефалии с наибольшей частотой выявляются у больных с закрытой черепно-мозговой травмой, острыми воспалительными заболеваниями головного мозга и геморрагическим инсультом, в меньшей степени опухолями мозга.

В остальных группах наблюдений указанные признаки выражены слабее. Для больных с единичными и серийными припадками эти показатели во всех группах наблюдений, как правило, не были существенно изменены, исключая случаи кровоизлияния в мозг.

Результаты применения ультразвуковой локации магистральных сосудов головы на шее и непосредственно сосудов головы позволяют быстро определить состояние кровотока в магистральных сосудах головы на шее, стенозирование этих сосудов или закупорку и, таким образом, диагностировать и уточнить характер нарушений мозгового кровообращения.

Результаты исследования спинномозговой жидкостис высокой точностью указывают на геморрагический характер инсульта, субарахноидальное кровоизлияние и во многих случаях на закрытую черепно-мозговую травму. Исследование спинномозговой жидкости способствует диагностике острых воспалительных заболеваний головного мозга.

В случаях развития эпилептического статуса высокое давление спинномозговой жидкости характерно для геморрагических инсультов, закрытой черепно-мозговой травмы, опухолей головного мозга и алкоголизма, пониженное, по нашим данным, нередко встречается при острых воспалительных заболеваниях головного мозга.



Это согласуется с данными ряда публикаций, в частности, материалами B. С. Лобзина с соавт. (1976), которые при люмбальной пункции у больных гнойным менингитом в первые сутки заболевания в 50% наблюдений отметили нормальное давление цереброспинальной жидкости, а в отдельных случаях его падение.

Корреляционная зависимость между показателями гемо - и ликвородинамики с учетом особенностей судорожных проявлений как внутри каждого из заболеваний, так и между ними позволила выявить некоторые закономерности. В большинстве наблюдений анализируемых заболеваний появление единичных и серийных припадков характеризуются нормальными показателями артериального давления и давления спинномозговой жидкости.

Исключение составляют острые нарушения мозгового кровообращения и алкоголизм. При преходящих нарушениях мозгового кровообращения и алкоголизме в острейшем периоде заболевания имеет место преобладание повышенного артериального давления на фоне нормальных цифр давления спинномозговой жидкости.

При ишемическом инсульте в 50% наблюдений отмечается повышение давления спинномозговой жидкости. При геморрагическом инсульте на фоне повышенных цифр артериального давления давление спинномозговой жидкости имеет выраженную тенденцию к повышению.

Значительные изменения гемо- и ликвородинамики имеют место в случаях развития эпилептического статуса. Наиболее грубые нарушения выявлены при острых нарушениях мозгового кровообращения (ишемический и геморрагический инсульт) и закрытой черепно-мозговой травме, для которых характерно повышение давления артериальной крови и спинномозговой жидкости.



При острых воспалительных заболеваниях головного мозга выявлена некоторая тенденция к понижению артериального давления и давления спинномозговой жидкости, что характерно для больных с наиболее тяжелым течением заболевания и является прогностически неблагоприятным признаком. При опухолях головного мозга наблюдаются колебания артериального давления как в сторону повышения, так и понижения, тогда как давление спинномозговой жидкости, как правило повышено.

Алкоголизм характеризуется повышением артериального давления и давления спинномозговой жидкости. Минимальные изменения гемо- и ликвородинамики отмечены при эпилептическом статусе у больных эпилепсией, которые проявлялись в умеренном повышении артериального давления с преобладанием нормальных показателей давления спинномозговой жидкости.

Определенная корреляционная зависимость между давлением спинномозговой жидкости, по данным люмбальной пункции, с одной стороны, и признаками отека мозга, ликворной гипертензии и внутрижелудочковой гидроцефалии, по данным эхоэнцефалографии, с другой, выявлена главным образом при эпилептическом статусе, в то время как при единичных и серийных припадках подобная корреляция обычно отсутствовала.

Исключение составляет геморрагический инсульт, для которого характерны признаки отека мозга и ликворной гипертензии в сочетании со смещением М-эха и повышением давления спинномозговой жидкости. При эпилептическом статусе наиболее выраженные признаки отека мозга, ликворной гипертензии и внутрижелудочковой гидроцефалии на фоне значительного повышения давления спинномозговой жидкости отмечены у больных с закрытой черепно-мозговой травмой и геморрагическим инсультом.

В меньшей степени эти показатели выражены при ишемическом инсульте и опухолях головного мозга. При острых воспалительных заболеваниях головного мозга, особенно менингитах, выявлены признаки отека мозга, ликворной гипертензии и в меньшей степени признаки внутрижелудочковой гидроцефалии на фоне нормального и даже пониженного давления спинномозговой жидкости.

Умеренно выраженные признаки асимметричного отека мозга, ликворной гипертензии на фоне нормального давления спинномозговой жидкости наблюдаются у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения, протекающими по типу церебральных сосудистых кризов. Те же признаки на фоне незначительного повышения давления спинномозговой жидкости могут быть при эпилептическом статусе у больных эпилепсией.

Таким образом, обращает на себя внимание интересный и недостаточно пока объяснимый феномен наличия в ряде случаев расхождения данных, характеризующих внутричерепное давление по показателям разных методов: эхоэнцефалографии и поясничной пункции.

В целом приведенные материалы показывают, что в условиях службы скорой медицинской помощи диагностика основных заболеваний, вызвавших развитие судорожных эпилептических припадков, в большинстве случаев возможна на основании данных клинических наблюдений в сочетании с результатами легко доступных и безопасных инструментальных методов исследования. Суммируя результаты, можно выделить основные признаки, наиболее характерные для каждого из заболеваний в случаях сочетания его с эпилептическими судорожными припадками.

Эпилепсия

Внезапное развитие на фоне удовлетворительного состояния генерализованных тонико-клонических припадков длительностью до 2 мин, сопровождающихся утратой сознания, прикусами языка, непроизвольным мочеиспусканием, тахикардией, умеренным повышением артериального давления, дыхательными расстройствами типа «асфиксия — гипервентиляция». В межприступном периоде нередко оглушение, отсутствие дыхательных расстройств, нормальные цифры давления спинномозговой жидкости, отсутствие существенных эхоэнцефалографических и электрокардиографических изменений.

В случае развития эпилептического статуса — глубокие расстройства сознания (сопор, кома), отсутствие острой очаговой неврологической симптоматики, гемодинамические сдвиги, проявляющиеся в тахикардии на фоне нормального или чаще умеренного повышенного артериального давления, отсутствие существенных изменений при эхоэнцефалографии и исследовании спинномозговой жидкости.

Острые нарушения мозгового кровообращения

Возникновение припадков с очаговым компонентом в структуре (парциальные или вторично генерализованные) одновременно или вскоре после появления острой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики- выраженные изменения гемодинамики и электрокардиографических показателей.

При этом для преходящих нарушений мозгового кровообращения характерны умеренно выраженные расстройства сознания (оглушение, сопор), тахикардия, повышение артериального давления, незначительные изменения при эхоэнцефалографии- для ишемического инсульта — утрата сознания (при парциальных судорогах нередко сохранение его), выраженная очаговая неврологическая симптоматика, умеренная тахикардия, незначительные изменения артериального давления и давления спинномозговой жидкости, незначительные изменения при эхоэнцефалографии- в части случаев признаки стеноза или окклюзии внутренней сонной артерии на шее- для геморрагического инсульта — глубокие расстройства сознания, нарушение дыхания, брадикардия, повышение артериального давления, повышение давления спинномозговой жидкости, примесь крови в ней.

При эхоэнцефалографии — смещение М-эха, признаки отека мозга и ликворной гипертензии.

Острые воспалительные заболевания головного мозга

Преобладание генерализованных тонико-клонических припадков, нередко возникающих на фоне повышенной температуры, катаральных явлений. Общемозговая и рассеянная легкая неврологическая симптоматика, расстройства сознания различной степени выраженности. Умеренная тахикардия, однако возможна и брадикардия. При эпилептическом статусе глубокие расстройства сознания, понижение давления спинномозговой жидкости и нередко артериального давления (при менингитах). Признаки отека мозга и ликворной гипертензии при эхоэнцефалографии.

Закрытая черепно-мозговая травма

Возникновение вторично генерализованных припадков через несколько часов или суток после травмы, чаще на фоне нарушения сознания, нарастающей общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Утрата сознания. Выраженность дыхательных расстройств. Брадикардия.

Умеренное повышение артериального давления. При эхоэнцефалографии нередко смещение срединных структур. Наличие крови в спинномозговой жидкости. При эпилептическом статусе глубокие расстройства сознания, выраженные нарушения дыхания и гемодинамики, признаки отека мозга и ликворной гипертензии.

Опухоли головного мозга

Преимущественное развитие парциальных клонических припадков длительностью до 5 мин и более на фоне сохраненного сознания, часто в сочетании с нестойкими очаговыми послеприпадочными явлениями выпадения. Стабильность гемодинамических показателей.

При эхоэнцефалографии — смещение срединных структур. При эпилептическом статусе часто: сохранность сознания, отсутствие значительных нарушений дыхания и гемодинамики, признаки отека мозга, ликворной гипертензии и асимметричной внутрижелудочковой гидроцефалии.

Алкоголизм

Преобладание первично генерализованных тонических припадков. Связь с употреблением алкоголя (обычно период абстиненции). Отмечаются наличие рассеянной микросимптоматики, расстройства сознания, гипертермии, потливости, тремора, тахикардии, умеренного повышения артериального давления и давления спинномозговой жидкости.

Показатели эхоэнцефалографии без откло,-нения от нормы. Признаки поражения внутренних органов, включая диффузные изменения миокарда. При эпилептическом статусе — глубокие расстройства сознания, выраженность дыхательных и гемодинамических нарушений, гипертермия в качестве патогномонического признака.

Таким образом, судорожные эпилептические припадки, возникая при различных заболеваниях головного мозга, имеют свои особенности, знание которых может оказать помощь в диагностике основного процесса. Вместе с тем они оказывают определенное влияние на клиническую картину в целом, в той или иной степени модифицируя ее.

Карлов B.А., Лапин А.А.