Первая медицинская помощь при судорожных припадках. Устранение нарушений дыхания и циркуляции

Исследования

Проведенные нами ранее специальные исследования — определение минутного объема дыхания, содержания CO2 в выдыхаемом воздухе, насыщения артериальной и венозной крови кислородом и другие — дополнили клиническую картину дыхательных нарушений при эпилептическом статусе и позволили установить, что у всех больных возникает связанное с ритмом припадков нарушение внешнего дыхания по типу: асфиксия (припадок) — гипервентиляция (постпароксизмальная стадия).

Это обстоятельство, которое удалось выявить и в условиях эксперимента, помимо неблагоприятного общего влияния на мозг, имеет значение фактора, поддерживающего эпилептический статус. При тяжелых судорожных состояниях с припадками, повторяющимися через очень короткие интервалы времени, развиваются явления угрожающей асфиксии, а именно: резчайший цианоз, дыхание Чейна—Стокса, стойкий мидриаз, глубокое угнетение фоновой электроэнцефалограммы, повышение, а затем падение артериального давления.

Мышечные релаксанты

В этих случаях, если судороги не устраняются инъекциями седуксена, следует немедленно ввести мышечные релаксанты кратковременного действия, например, дитилин, произвести интубацию трахеи и ручным способом поддерживать легочную вентиляцию в условиях последующего введения мышечных релаксантов (лучше однократное введение тубокурарин-хлорида в дозе 15—30 мг).

Происходит быстрое устранение асфиксии и судорог, сужение зрачков, нормализация артериального давления. В 1/3 подобных случаев это приводит к окончательному устранению судорожного синдрома, в остальных случаях нормализация дыхания и кровообращения позволяет принять обычные меры ликвидации судорожных явлений, включая, если это потребуется, наркоз.

Больной С., 28 лет. Доставлен линейной машиной скорой медицинской помощи в эпилептическом статусе. При поступлении повторяющиеся эпилептические припадки: отведение глазных яблок и поворот головы вправо, клонические подергивания в правых конечностях, переходящие в генерализованные тонические судороги, завершающиеся через 30 с общими клоническими. Резчайший цианоз: слизистые оболочки и кожа лица, кожа рук, стоп фиолетового оттенка, артериальное давление 180/100 мм рт. ст., пульс 130 в 1 мин.

При аускультации выслушиваются обильные трахеальные хрипы. Зрачки сужены, зрачковые реакции на свет и корнеальные рефлексы живые, кожные отсутствуют, глубокие угнетены, справа симптом Бабинского. Больному введено 5 мл 2% раствора дитилина, произведены  интубация трахеи,   отсасывание слизи  из верхних дыхательных путей, начато управляемое дыхание ручным способом. При возобновлении самостоятельного дыхания сделана инъекция 30 мг тубокурарин-хлорида. Быстро исчезли бледность и цианоз.

Электроэнцефалограмма показывала прогрессирующее улучшение. Через час больному введен зонд в желудок и через него 0,5 г гексамидина и 0,2 г фенобарбитала. Еще через час стало восстанавливается спонтанное дыхание. Сделано внутривенное вливание 10 мл 25% раствора сульфата магния и 20 мл 40% раствора глюкозы. Через 35 мин больной экстубирован.  Припадки не повторялись.

Следовательно, в данном случае основным фактором, поддерживающим судорожные припадки, была асфиксия. Ее устранение путем применения мышечных релаксантов и проведения адекватной искусственной вентиляции легких привело к прекращению припадков. Таким образом, эпилептический статус был ликвидирован без применения наркоза.

В реанимационном отделении должны быть окончательно устранены явления окклюзии верхних дыхательных путей, которые проявляются клокочущим дыханием, одышкой, цианозом, появлением крупнопузырчатых хрипов в легких, а иногда и симптомами ателектаза. Проводится интубация трахеи, а в некоторых случаях и трахеостомия и осуществляется дренаж верхних дыхательных путей.



При этом нередко возникает необходимость дренировать не только трахею, но и главные бронхи. Одновременно, если это необходимо, применяется позиционный дренаж (положение больного на противоположном боку), перкуссионный массаж, а также антибиотики.

Больная С., 59 лет. Доставлена в эпилептическом состоянии из дома. На догоспитальном этапе судороги удалось прекратить, однако после поступления больной они возобновились.

При поступлении больная без сознания, цианоз кожи и слизистых оболочек, дыхание прерывистое, клокочущее 20 в 1 мин, волнообразная одышка, пена изо рта. В легких слева дыхание прослушивается плохо, отмечается масса разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца глухие, артериальное давление 140/90 мм рт. ст., пульс 100 в 1 мин, ритмичный. Судороги повторяются через каждые 2—3 мин.

Глазные яблоки отходят вверх и несколько вправо, тризм, шейные мышцы напряжены, тоническое напряжение быстро захватывает остальную мускулатуру, длится около 1 мин, затем следует клоническая стадия также до 1 мин. Во время припадка изо рта выделяется пенистое содержимое. Припадок оканчивается рвотой, отхождением мочи или газов.  Состояние больной крайне тяжелое.

Немедленно ротовая полость и глотка очищены от рвотных масс, внутривенно введено 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 2,5% раствора аминазина и 50 мл 1% раствора гексенала. Судороги прекратились, наступило полное расслабление мышц. Несмотря на устранение судорог, у больной сохраняется цианоз. В левом легком дыхание прослушивается плохо, определяются хрипы. Ввиду этого внутривенно введено 10 мл 2% раствора дитилина.

Больная интубирована, проведен отсос и отмывание (лаваж) большого количества рвотных масс, слизи и пробок из верхних дыхательных путей. После этого в левом легком прослушивается нормальное, а правом — лишь незначительно ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы в небольшом количестве. Исчез цианоз. После восстановления спонтанного дыхания и экстубации кожные покровы нормальной окраски, дыхание свободное, ритмичное, 20 в 1 мин.

Артериальное давление 110/60 мм рт. ст., пульс 90 в 1 мин, ритмичный. Начато капельное внутривенное вливание 200 мл раствора сухой плазмы, 150 мл 40% раствора глюкозы с инсулином, 2,4% раствора эуфиллина, проведено охлаждение головы льдом в течение последующих 8 ч, дыхание смесью кислорода с воздухом.

В последующем восстановлено сознание, припадки не повторялись. Больная переведена на пероральный прием фенобарбитала и гексамидина. Получила пенициллин,  банки на грудную клетку.

Это наблюдение является примером важности полноценной экстренной дыхательной реанимации у больных с судорожными состояниями с окклюзией верхних дыхательных путей продуктами секреции или рвотными массами.

Нарушение дыхания

Нарушение дыхания периодического типа (волнообразная одышка, дыхание Чейна—Стокса) в случаях затяжного судорожного состояния приобретает прогрессирующий характер.

При использовании по показаниям аппаратного дыхания (прогрессирующие расстройства ритма дыхания, некупирующийся эпилептический статус и пр.) следует отдавать предпочтение респираторам объемно-циклового типа (Энгстрем, РО-5 и др.), которые работают на заданном объеме под положительно-отрицательным давлением, в то время как аппараты прессорно-циклового типа (ДП-2 и др.) не обеспечивают постоянного объема легочной вентиляции и, вследствие устранения отрицательной фазы внутригрудного давления, ведут к развитию застоя в системе полых вен со всеми вытекающими отсюда последствиями и, в частности, повышением внутричерепного давления.

Особенно важно установить правильный режим легочной вентиляции, ибо как гипо-, так и гипервентиляция сопровождаются повышением судорожной готовности мозга. Поэтому необходимо учитывать общее состояние больного, возраст, физическое развитие и пр.

Обычно минутный объем дыхания задается в пределах 8—10 л в 1 мин при частоте дыхания 16—18 в 1 мин. Величина положительного давления поддерживается в пределах 120—150 мм, отрицательного — до 50 мм вод. ст., соотношение фаз вдоха и выдоха 1:2.

В полном объеме проводится лечение сердечно-сосудистых нарушений — введение сердечных гликозидов, внутривенные инъекции 2,4% эуфиллина, в случаях падения артериального давления — введение прессорных аминов — 0,2% раствора норадреналина, 1% мезатона (0,5—1 мл внутривенно, медленно в растворе глюкозы), по показаниям применяются дефибрилляция и стимуляция сердца и т. д.

Карлов B.А., Лапин А.А.