Первая помощь. Догоспитальная экспресс-диагностика при судорожных состояниях

В неврологической клинике для дифференциальной диагностики судорожных эпилептических припадков широко применяются такие методы исследования, как рентгенография черепа, люмбальная пункция, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, пневмоэнцефалография, исследование глазного дна.

При необходимости больные переводятся в нейрохирургическое отделение для выполнения ангиографии. В последние годы все шире применяется радиоизотопная диагностика и начинает входить в практику компьютерная томография головного мозга.

Условия работы службы скорой медицинской помощи требуют применения легко доступных, информативных и безопасных методов обследования больных. Нами в условиях специализированной неврологической машины скорой помощи применялись такие инструментальные методы, как электрокардиография, ультразвуковые методы исследования (эхоэнцефалография, эхосфигмография, допплерография) и в отдельных случаях люмбальная пункция.

Электрокардиографическое исследование производилось с помощью отечественных электрокардиографов с тепловой записью: «ЭКТ-02М», «Салют». Применялась общепринятая методика снятия электрокардиограммы (3 стандартных отведения, 3 однополюсных усиленных и 6 грудных отведений) с последующим анализом и расшифровкой электрокардиограммы.

Одним из перспективных инструментальных методов исследования в неотложной неврологии, в том числе и в диагностике судорожных припадков различной этиологии на догоспитальном этапе, являются ультразвуковые методы исследования: одномерная эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), эхосфигмография (ЭхоСФ), допплерография.

Эхоэнцефалография

Основное диагностическое значение имеет импульс, являющийся следствием отражения ультразвуковых колебаний от срединных структур мозга. В норме этот импульс равнозначно удален от начального и конечного комплексов (срединное эхо или M-эхо).

При полушарных процессах объемного типа регистрируется значительное смещение срединных структур в сторону непораженного полушария. Указанное смещение возникает обычно и при полушарных геморрагиях, в то время как при ишемическом инсульте смещение чаще всего незначительное (2—3 мм). Для отека мозга характерно наличие дополнительных эхосигналов.

Особое внимание нами уделялось оценке пульсаций желудочковой системы и внутримозговых артерий. Например, у больных с геморрагическим инсультом (кровоизлияние в полушарие) в острейшем периоде увеличивается амплитудатсульсаций III желудочка на 70—80% (по методике И. А. Скорунского). У больных с ишемическим инсультом часто выявляются признаки межполушарной асимметрии с преобладанием умеренного количества дополнительных отраженных сигналов в пораженном полушарии.

В качестве аппаратуры используются отечественные ультразвуковые эхоэнцефалографы «Эхо-11» и «Эхо-12». Исследование проводится с помощью датчиков диаметром 26  мм. Частота ультразвука составляет 1,76 Гц.

Эхосфигмография

Эхосфигмография — одномерное ультразвуковое исследование внечерепных сегментов сонных артерий осуществляется на аппаратах «Эхо-11» и «Эхо-12» с использованием «карандашного» датчика 2,76 МГц.

Этот метод позволяет оценивать амплитуду и рисунок пульсации общей, внутренней сонной артерии (внечерепные сегменты) ее бифуркации, что дает возможность, сравнивая симметричность, форму и величину пульсации, предполагать наличие плотных включений (тромбы, атеросклеротические бляшки), стенозирующих просвет артерий. При аневризмах, напротив, отмечается усиленная разлитая пульсация, резко отличающаяся от обычного М-образного комплекса.

Допплерография

Допплерография (ультразвуковая флоуметрия) дает возможность исследовать линейную скорость и направление кровотока как внечерепных (сонных и позвоночных), так и внутричерепных сегментов магистральных артерий (глазничные)- она проводится на портативном аппарате «УДИП-1».



Принцип работы ультразвукового допплеровского индикатора пульса «УДИП-1» основан на использовании эффекта Допплера. В состав аппарата входит ультразвуковой датчик, генератор высокочастотных колебаний, приемник, преобразующий сигналы высокой частоты в низкочастотные, устройство для выделения огибающей доппле-ровских сигналов. В приборе предусмотрены выводы на самописец, имеется также звуковая индикация с возможностью   ее   записи на спектрально-графический регистр.

Колебания высокой частоты, вырабатываемые генератором, преобразуются передающим элементом ультразвукового датчика в акустические, которые вводятся в тело человека в месте проекции магистрального сосуда.

Отраженный от потока крови сигнал поступает на приемный элемент ультразвукового датчика и преобразуется им в электрический сигнал. Принятый импульс имеет допплеровское смещение, частота относительно передающего сигнала вычисляется по формуле F =VС — f, где V — скорость кровотока, С — скорость звука в теле человека, f — частота передающего сигнала.

Ультразвуковой датчик представляет собой двуэлементную систему, где один элемент является приемным, а другой — передающим. Элементы имеют вид полудисков диаметром 20 мм. Их устанавливают под углом в 5° к плоскости датчика.

Конструкция датчика предусматривает его фиксацию на теле пациента. Рабочая частота прибора 2640 кГц, спектр допплеровских частот составляет 100—3000 Гц. Электрический блок с динамическим громкоговорителем, барабанный отсек и органы управления размещены в пластиковом корпусе, вес прибора менее 1,5 кг. Одного комплекса батарей хватает на 80 ч непрерывной работы. Конструкция прибора допускает применение его у постели больного и в машине скорой помощи.



Для объективизации допплерограммы используют подключение к прибору самописца от портативного электрокардиографа. Для проведения процедуры необходимо лишь освободить область шеи и лица и увлажнить исследуемые области каким-либо звукопроводящим гелем (вазелин, масло, глицерин и т. д.).

Ультразвуковой датчик помещают поочередно на симметричные точки общих, внутренних сонных, глазничных и позвоночных артерий.   Оценивают интенсивность артериального звучания в симметричных участках магистральных артерий, а также наличие и выраженность венозных шумов.

После изучения исходных данных проводят ряд функциональных проб с недлительными, поочередными компрессиями общих, внутренних, наружных сонных артерий, а также с поворотами головы, задержкой дыхания для оценки направления кровотока по глазничным артериям, значимости возможных коллатеральных путей кровотока.

Данные допплерографии интерпретируют как: 1) без существенных асимметрий- 2) гемодинамически незначимые (функциональные) асимметрии не более 30 — 40%- 3) гемодинамически значимые асимметрии, превышающие 50% с изменением направления кровотока в глазничных артериях.

Допплеровская диагностическая процедура занимает от 10 до 20 мин, является абсолютно необременительной, безболезненной и осуществляется практически в любых условиях независимо от тяжести состояния пациента. Она позволяет установить наличие стенозирующего процесса или окклюзии магистральных сосудов головы на шее. Недавно показана возможность сканирования с помощью этого метода яремной вены [Стулин И. Д. и др., 1981].

Опыт применения с диагностической целью спинномозговой пункции при сосудистых поражениях головного мозга [Шефер Д. Г., 1971- Маджидов H. М. и Кариев М. X., 1975] показал доступность, безопасность и целесообразность применения этой методики исследования в условиях службы скорой медицинской помощи. Исследование производят в положении больного лежа на боку с подтянутыми к животу ногами и согнутой вперед головой. Поясничный прокол осуществляют между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков с предварительной анестезией 2% раствором новокаина или хлорэтилом. Нормальным считается давление 120—150 мм вод.ст. (1,18—1,47 кПа).

Спинномозговую пункцию проводят при неясной клинической картине заболевания, в случаях, где от ее применения можно ожидать существенной информации для диагностики заболевания, правильной профильной госпитализации и экстренного применения этиологической и патогенетической терапии. С лечебной целью люмбальную пункцию   применяют у  больных с некупирующимся эпилептическим статусом. Во всех случаях необходимо учитывать возможные неврологические противопоказания.

Для решения вопросов экспресс-диагностики, неотложной помощи и профильной госпитализации к больным и пострадавшим направляется специализированная неврологическая бригада, в состав которой входят врач-невропатолог и специально подготовленный средний медицинский персонал (2 фельдшера).

Бригада оснащена необходимым инструментарием, диагностической и лечебной аппаратурой: наборами для венесекции, трахеостомии, люмбальной пункции, измерения венозного давления, системами для переливания крови и кровезаменителей, ларингоскопом с комплектом интубационных трубок, электроотсосом, кислородными ингаляторами КИ-3, наркозным аппаратом АН-8М, ручными дыхательными аппаратами РДА-1, «АМБУ», портативными аппаратами для искусственной вентиляции легких ДП-2, ГС-8М, электрокардиографами с тепловой записью типа «ЭКТ-02М» и «Салют», эхоэнцефалографами «Эхо-11», «Эхо-12», ультразвуковым индикатором пульса УДИП-1 и др.

Из медикаментозных средств имеются:

сердечные гликозиды (строфантин К, коргликон), антиаритмические средства и -адреноблокаторы с антиаритмическим действием (новокаинамид, анаприлин, обзидан и др.), спазмолитические, сосудорасширающие и гипотензивные (нитроглицерин, папаверин, но-шпа, эуфиллин, дибазол и др.), возбуждающие центральную нервную систему (кофеин-бензоат натрия, кордиамин, стрихнин, лобелин и др.)- седативные нейролептические и транквилизирующие (аминазин, диазепам, седуксен, магния сульфат и др.), барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий), холинолитические средства (атропин), ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, арфонад), адреномиметические средства (адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин и др.), диуретики [фуросемид (лазикс), маннитол и др.], антигистаминные (димедрол, супрастин, дипразин), витамины, гормоны (преднизолон, гидрокортизон), плазмозаменяющие и дезинтоксикационные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, изотонический раствор хлорида натрия), антикоагулянты и ферментные препараты (гепарин, фибринолизин), соли кальция, гидрокарбонат натрия и др.

Тщательное изучение соматического и неврологического статуса осуществляют как в момент первичного осмотра больного, так и при оказании ему медицинской помощи и транспортировке в больницу. Особое внимание при первичном осмотре обращают на состояние сознания, дыхания, сердечной деятельности, зрачковых и глазодвигательной функции, движений, мышечного тонуса, рефлексов, вегетативной нервной системы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят между встречающимися наиболее часто в практике врача скорой и неотложной помощи заболеваниями центральной нервной системы (острые нарушения мозгового кровообращения, опухоли, острые воспалительные заболевания головного мозга, закрытая черепно-мозговая травма, алкоголизм), которые сопровождаются судорожными эпилептическими припадками, что затрудняет диагностику основного заболевания и оказание медицинской помощи.

Применение при судорожных состояниях в условиях службы скорой медицинской помощи приведенных методов исследования наряду с тщательным изучением соматического и неврологического статуса позволяет уже на догоспитальном этапе решать вопросы дифференциальной диагностики и неотложной дифференцированной терапии, а также профильной госпитализации больных.

Карлов B.А., Лапин А.А.