Неотложная помощь при отравлениях анальгетиками и наркотическими средствами

Видео: Отравление наркотическими анальгетиками

Отравления аспирином

Препараты: ацетилсалициловая кислота, ТромбоАсс.

Фармакологическое (1) и токсическое (2) действие

1. Анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное, антиагрегационное.
2. Нейротоксическое, гематотоксическое, нефротоксическое.

Токсикокинетика

После всасывания в кишечнике деацетилируется в печени и гидролизуется специальными эстеразами, период полупребывания (Т1/2) составляет с увеличением дозы от 2 до 30 часов. С белками почти не связывается, легко проникает во все ткани, особенно при возникновении ацидоза, когда она приобретает неионизированную форму. Выведение осуществляется путем активной секреции в неизмененной форме (60%) и в виде метаболитов, увеличиваются при ощелачивании мочи. Пороговая концентрация в крови (в зависимости от принятой дозы) составляет 20—100 мкг/мл, критическая — 30—300 мкг/мл, смертельная — 400-900 мкг/мл (300 мкг/мл — у детей).

Клинические признаки и диагностика

Отравление может возникнуть после однократного приема большой дозы аспирина (150—300 мг/кг) или при длительном применении в результате передозировки препарата. Типичные проявления «синдрома салицилизма»: тошнота, рвота, шум в ушах, лихорадка, при нарастании тяжести отравления появляются ступор, судороги и кома, некардиогенный отек легких, метаболический ацидоз, токсический шок с явлениями почечной недостаточности.

При хроническом отравлении помимо симптомов «салицилизма» возникают диспептические расстройства, желудочно-кишечные кровотечения, «аспириновая бронхиальная астма», интерстициальный нефрит с почечной недостаточностью.

Неотложная помощь

1. Детоксикация: промывание желудка, энтеросорбция, форсированный диурез. Гемодиализ показан при концентрации салицилатов в крови более 100—130 мг% и явлениях метаболического ацидоза (карбонатный ГД).
2. В качестве специфической фармакотерапии применяется в/в инфузия гидрокарбоната натрия — 88 мэкв в 1 л 5%-ного раствора глюкозы со скоростью 10—15 мг/кг/л.
3. Симптоматическая терапия: инфузионная терапия кристаллоидами до восстановления ЦВД. При отеке легких и мозга — ИВЛ в режиме положительного давления на выдохе, гипервентиляция и осмотический диурез.

Отравления парацетамолом (ацетоминофен)

Препараты: эффералган, панадол, тайленол.

Фармакологическое (1) и токсическое (2) действие

1. Анальгезирующее, жаропонижающее (блокирует синтез простагландинов).
2. Гепатотропное и нефротропное — связано с развитием токсической дистрофии печени и почек.

Токсикокинетика

Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, достигая пика концентрации в крови через 30—120 мин. Более 95% принятой дозы метаболизируется в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой и выводится почками. Однако некоторые продукты окисления (ацетилбензохинонимин) токсичны для печени и вызывают некроз гепатоцитов. При длительном применении (несколько суток) образуются реактивные метаболиты, обладающие гепатотоксическим эффектом. Объем распределения — 1 л/кг. Смертельная доза составляет около 150 мг/кг (8-10 г), смертельная концентрация в крови — 200-400 мг/л.

Клинические признаки и диагностика

Различают 3 стадии острого отравления парацетамолом:

• I ст. развивается через 2—12 ч после отравления, когда возникают тошнота, рвота, боли в животе, диарея;
• II ст. — через 24—48 ч, после короткого периода облегчения, отмечаются увеличение печени, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови и билирубина;
• III ст. соответствует развитию печеночной недостаточности (через 3—4 суток), когда развиваются желтуха и явления гепатаргии, к которым присоединяются признаки почечной недостаточности (олигурия, азотемия).

Неотложная помощь

1. Промывание желудка, энтеросорбция, солевое слабительное. Форсированный диурез с ощелачиванием крови. В тяжелых случаях — гемосорбция, гемодиализ.
2. В качестве специфической фармакотерапии рекомендуется использование ацетилцистеина внутрь: 140 мг/кг с фруктовым соком, затем по 70 мг/кг 4 раза в сутки в течение 1—2 суток или внутривенно 20% раствор, 150 мг/кг с 5% раствором глюкозы, затем 50 мг/кг через 4 ч в 1 л 5% раствора глюкозы 4 раза в сутки.
3. Лечение печеночно-почечной недостаточности.

Клинический пример № 27

Больная С., 32 года, поступила 10.10.06 г. в 14:10 в Центр отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Доставлена переводом бригадой СМП из клинической инфекционной больницы (КИБ) №2.

Анамнез от 07.10.06 г.: принимала парацетамол с целью самолечения около 20 таб. (до этого был алкогольный запой в течение 1 месяца). 09.10.06 г. — появилась тошнота, рвота, боли в животе, была госпитализирована в КИБ № 2. Состояние прогрессивно ухудшалось, признаки ОППН (олигурия, азотемия) прогрессировали, развилась коагулопатия.

При поступлении: состояние крайне тяжелое. Кома 4б по шкале Глазго. На болевые раздражители есть некоординированная вялая отсроченная двигательная реакция. Менингеальных знаков, очаговой симптоматики нет. Зрачки сужены, OD=OS, реакция на свет отсутствует. Субконъюктивальные кровоизлияния, склеры иктеричные.

Кожный покров сухой, бледно-иктеричный, видимые слизистые бледные, сухие. Параорбитальные гематомы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД — 90/55 мм рт.ст., PS = ЧСС — 56 уд/мин, ритмичный. Дыхание аппаратное. Аускультативно — большое количество разнокалиберных влажных хрипов.

ЖКТ — слизистая ротовой полости нормальной окраски, зев не изменен. Живот не вздут, на пальпацию не реагирует. Интенсивность перистальтики резко снижена. После катетеризации мочевого пузыря выделилось 100 мл прозрачной концентрированной мочи темно-желтого цвета.

В токсикологической реанимации проводились ИВЛ, инфузионная терапия, форсированный диурез, симптоматическая терапия. Консультирована хирургом, нейрохирургом.

Проведено УЗИ брюшной полости и КТ головного мозга, установившее увеличение размеров печени и почек и явления отека мозга. Дальнейшее течение заболевания осложнилось нестабильной гемодинамикой, что не позволило провести гемодиализ. 10.10.06 г. в 24:00 состояние больной резко ухудшилось, на фоне проводимой терапии отмечался коллапс с остановкой сердечной деятельности. Была начата сердечно-легочная реанимация, которая не увенчалась успехом. В 00:30 констатирована смерть.

Клинический диагноз. Основной: отравление парацетамолом (Т39.1) случайное.

Осложнения основного: почечно-печеночная недостаточность. Кома, осложненная нарушением дыхания по механическому типу. Олигоанурия. Панкреонекроз. Коагулопатия. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Отек легких. Двусторонняя пневмония.

Сопутствующий: хроническая алкогольная интоксикация. Алкогольная кардиомиопатия, гепатонефропатия.

Патологоанатомический диагноз: отравление парацетамолом (позднее поступление) — прижизненное обнаружение в биосредах парацетамола. Центролобулярные некрозы печени: острая печеночно-почечная недостаточность- гипербилирубинемия (до 219 мкмоль/л), билирубинурия (+++), желтуха, анурия, резкое полнокровие и отек легких. Коагулопатия: снижение протромбинового индекса до 65,7%. Острые эрозии слизистой желудка. Кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, под эпикардом, в пристеночной и висцеральной брюшине, серозной оболочке желудка, кишок и желчного пузыря. Двусторонний гидроторакс (по 350 мл), гидроперитонеум 300 мл. Дистрофические изменения миокарда и почек. Мелкоузловой цирроз печени(?). Липоматоз поджелудочной железы.

Заключение: смерть наступила от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности и двусторонней пневмонии.

P.S. Типичный пример острого отравления парацетамолом в результате самолечения с приемом большой дозы (10 г за 2 суток) у больной, страдающей хроническим алкоголизмом с гепатонефропатией.

Позднее поступление больной в связи с неправильной госпитализацией по ошибке «Скорой помощи» в инфекционную больницу привело к задержке и невозможности по тяжести состояния больной проведения гемодиализа для выведения парацетамола из организма. В этих условиях интенсивная симптоматическая терапия оказалось безуспешной.

Отравления анальгином (метамизолом) и другими анальгетиками ненаркотического действия

Препараты: бутадион, андипал, ибупрофен, напроксен, кетонал, диклофенак и пр.

Фармакологическое (1) и токсическое (2) действие

1. Анальгезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее, связанное с торможением синтеза простагландинов.
2. Нейротоксическое, гематоксическое и нефротоксическое при длительном применении.

Токсикокинетика

Быстро всасывается из ЖКТ, метаболизируется посредством деметилирования в печени и выделяется почками. Период полувыведения (Т1/2) — 2—3 ч. Активно связывается с белками плазмы (на 98%). Токсическая доза превышает десятикратную разовую (более 10 г).

Клинические признаки и диагностика

Диспептические расстройства (тошнота, рвота), оглушение, сопор, иногда судороги и бредовое состояние. Возможно развитие метгемоглобинемии с цианозом в результате гемической гипоксии. Отечность вследствие задержки натрия и воды при сокращении диуреза, гипергидратация и отек легких, коллапс.

Неотложная помощь

1. Детоксикация: промывание желудка, энтеросорбция, форсированный диурез с ощелачиванием крови, гемосорбция, при азотемии — гемодиализ с ультрафильтрацией.
2. Антидотов нет. При метгемоглобинемии — гипохлорит натрия 0,06%-ный — 400,0 мл в вену.
3. Симптоматическая терапия: диуретики (лазикс) в вену до снижения нейтрального венозного давления, допамин внутривенно при коллапсе.

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова