Отравление салицилатами: симптомы, лечение, осложнения

В некоторых случаях отравление возникает в результате наружного использования салициловой кислоты в составе кератолитиков или при проглатывании метилсалицилата («масло гаультерии»).

Отравление салицилатом может вызвать рвоту, шум в ушах,спутанность сознания, гипертермию. Клинический диагноз, дополняется измерениями анионного интервала, КОС и концентрации салицилатов в сыворотке. Лечение активированным углем и щелочным диурезом или гемодиализом

Таблетки салицилатов могут образовать безоары, увеличение времени абсорбции из ЖКТ и отравление. Хроническое отравление чаще встречается у престарелых пациентов.

Наиболее концентрированная и токсичная форма салицилатов - это масло грушанки или гаультерии (метилсалицилат, входящий в состав некоторых линиментов и растворов для паровой ингаляции). Прием <5 мл может быть смертельным для маленького ребенка. Любое воздействие салицилатов должно считаться тяжелым. Другим потенциально неожиданным источником большого количества салицилатов является салицилат висмута (8,7 мг салицилата в 1 мл).

Салицилаты нарушают клеточное дыхание, разрушая процесс окислительного фосфорилирования. Из крови салицилаты поступают в клетки и оказывают токсическое действие на митохондрии- метаболический ацидоз является ведущим в нарушении кислотно-основного баланса.

Отравление салицилатами также вызывает кетоз, повышение температуры тела и снижение уровня глюкозы в головном мозге даже при отсутствии системной гипогликемии. Потеря через почки Na, К и воды и повышенная, но незаметная потеря воды через легкие из-за гипервентиляции ведут к дегидратации.

Салицилаты являются слабыми кислотами и относительно легко проходят через клеточные мембраны. Дегидратация, гипертермия и хроническое употребление салицилатов повышают опасность их токсического действия, потому что приводят к большему распределению салицилатов в тканях.

Отравление салицилатами: симптомы

• К типичным признакам тяжелого отравления салицилатами относят потливость, рвоту, боль в эпигастральной области, звон в ушах и нечеткость зрения.
• У взрослых на ранних стадиях отравления происходит учащение дыхания и развивается алкалоз, который в дальнейшем сменяет метаболический ацидоз (у детей ранний респираторный алкалоз не развивается).
• При тяжелом отравлении ацидоз уменьшает ионизацию салициловой кислоты, что приводит к увеличению ее поступления в ткани. На уровне центральной нервной системы (ЦНС) это проявляется возбуждением, тремором и судорогами, комой и угнетением дыхания.

К ранним симптомам острого отравления относятся тошнота, рвота, шум в ушах и гипервентиляция. Позднее появляются гиперактивность, повышение температуры тела, дезориентация и судороги. В конце концов могут развиться рабдомиолиз, острое нарушение функции почек и дыхания. Гиперактивность может быстро перейти в заторможенность, гипервентиляция сменяется гиповентиляцией и дыхательной недостаточностью.

При хронической передозировке симптомы и клиническая картина становятся неспецифичными и очень варьируют.

Отравление салицилатами: осложнения

• Нарушение электролитного обмена (гипокапиемия, гипер- или гипонатриемия) разнонаправленные колебания уровня глюкозы.
• Отек легких (некардиогенный, РДСВ).
• Острая почечная недостаточность.
• Нарушение свертывания на фоне гипопротромбинемии наблюдается очень редко.
• Тяжелые желудочно-кишечные кровотечения возникают нечасто.

Отравление салицилатами: прогнозы

• Терапевтическая концентрация салицилатов крови составляет <300 мг/л. При отравлении средней тяжести — 500-750 мг/л, а при отравлении тяжелой степени увеличивается еще выше.
• Дети и пожилые люди находятся в группе высокого риска по развитию тяжелой интоксикации, что требует как можно более раннего проведения терапии.
• Тяжелый метаболический ацидоз определяет неблагоприятный прогноз.

Диагностика

• Измерение уровня салицилатов в сыворотке.
• Исследование КОС.

Подозрение на отравление салицилатами возникает в следующих случаях:

• анамнез, указывающий на одномоментный прием большой дозы;
• повторный прием нескольких терапевтических доз (особенно лихорадящими и обезвоженными больными);
• метаболический ацидоз неясной этиологии;
• необъяснимая спутанность сознания и повышение температуры (у пожилых больных).

При подозрении на отравление измеряются концентрация салицилатов в сыворотке, рН мочи, КОС, электролиты и креатинин сыворотки, глюкоза и мочевина крови. При подозрении на рабдомиолиз, исследуются КФК сыворотки и миоглобин в моче.

Риск отравления салицилатами предполагается, если концентрация в сыворотке значительно превышает терапевтическую, которая составляет 10-20 мг/100 мл, особенно через 6 ч после приема (когда абсорбция обычно почти завершена), и по ацидемии совместно с результатами КОС, что соответствует отравлению салицилатами. Уровень салицилатов в сыворотке помогает назначить лечение, но уровень сам по себе может привести к ошибочному заключению и поэтому должен быть сопоставлен с клинической картиной.

Обычно при исследовании КОС предполагается первичный респираторный алкалоз в течение первых нескольких часов после приема. Наконец, когда концентрация падает ниже токсического уровня, слабо-компенсированный или декомпенсированный метаболический ацидоз является ведущим показателем. Если возникает дыхательная недостаточность, при исследовании КОС предполагается наличие комбинированного метаболического и респираторного ацидоза, а на рентгенограмме грудной клетки определяются диффузные легочные инфильтраты. Уровень глюкозы крови может быть нормальным, низким или повышенным. Серийное исследование уровня салицилатов помогает определить, продолжается ли абсорбция- КОС и электролиты сыворотки всегда следует определять одновременно. Повышенные КФК сыворотки и уровень миоглобина в моче позволяют предположить рабдомиолиз.

Отравление салицилатами: лечение

Активированный уголь дается как можно раньше и, если перистальтика кишечника выслушивается, вводится повторно каждые 4 ч до появления его со стулом.

Следует избегать лекарств, увеличивающих содержание НСО3 мочи (например, ацетазоламида). Следует по возможности избегать применения лекарств, угнетающих дыхание, т.к. они могут мешать гипервентиляции и респираторному алкалозу, снижая рН крови.

Гипертермию следует устранять физическими методами, такими как наружное охлаждение. Судороги купируются введением бензодиазепинов. При рабдомиолизе щелочной диурез помогает предотвратить развитие почечной недостаточности.

Промывание желудка проводят при приеме большой дозы салицилатов в первый час после отравления.

Берут кровь для исследования мочевины, электролитов и протромбинового индекса- определяют содержание салицилатов (и парацетамола) в крови на момент поступления (желательно повторно определить уровень салицилатов после поступления с целью оценки продолжающейся абсорбции препарата из лекарственных форм с медленным высвобождением действующего вещества или из образовавшихся в желудке конгломератов).

При динамическом повышении содержания салицилатов в крови на фоне продолжающейся абсорбции из ЖКТ следует назначить активированный уголь.

Определяют газы артериальной крови для оценки степени ацидоза.

Регулярно контролируют глюкозу крови (каждые 2 ч с помощью лабораторных или экспресс-методов диагностики).

При отравлении салицилатами легкой или средней степеней тяжести показана только оральная или внутривенная регидратация и коррекция концентрации калия в крови.

При наличии выраженных симптомов отравления или повышении содержания салицилатов в крови требуется проведение специальных методов дезинтоксикации.

Ощелачивание мочи. На фоне алкалоза может возникнуть гипокалиемия. Форсированный щелочной диурез более эффективен, но потенциально опасен.

Гемодиализ проводят при повышении концентрации салицилатов выше 700 мг/л, сохранении или усилении ацидоза, прогрессирующем угнетении сознания, сердечной или почечной недостаточности.

Отек легких возникает при избыточном введении жидкости или на фоне повышенной сосудистой проницаемости. Госпитализируют пациента в отделение реанимации и начинают инвазивный гемодинамический мониторинг. При некардиогенном отеке легких может потребоваться проведение СДППД или ИВЛ.