Первая помощь при отравлении салицилатами

Острый пероральный прием салицилатов часто сопровождается гастроэнтеритом вследствие прямого раздражения желудочно-кишечного тракта. Изредка появляются сообщения о прободении желудка. Часто имеет место кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а тяжелую и упорную рвоту бывает трудно остановить. Почечная недостаточность как последствие острого отравления наблюдается редко.

При отравлении салицилатами обычно отмечается сочетание дыхательного алкалоза и метаболического ацидоза. Салицилат непосредственно стимулирует дыхательные центры в стволе мозга, что ведет к дыхательному алкалозу. Очень высокие концентрации салицилата угнетают дыхание.

Салицилат усиливает липолиз, разобщает окислительное фосфорилирование и ингибирует различные ферменты, участвующие в высвобождении энергии и метаболизме аминокислот. Таким образом, ацидоз при отравлении салицилатами является отчасти кетоацидозом из-за усиленного распада жирных кислот и отчасти молочно-кислым ацидозом. Развитию метаболического ацидоза, вероятно, способствует образование и других кислот, относящихся к промежуточным продуктам энергетического обмена.

При тяжелом отравлении могут наблюдаться спутанность сознания, сонливость, конвульсии, остановка дыхания, кома и смерть мозга. Сокращение продукции АТФ вследствие разобщения окислительного фосфорилирования ведет к острой церебральной недостаточности и отеку мозга. Концентрация глюкозы в СМЖ по сравнению с ее сывороточным уровнем может быть очень низкой, что имитирует симптоматику бактериального менингита. Летальный исход при салицилатном отравлении, наступающий несмотря на интенсивную поддерживающую терапию, часто обусловлен именно смертью мозга.

Воздействие на сердце обусловлено подавлением продукции АТФ, ацидозом, электролитным дисбалансом и (иногда) значительной гипертермией. Может возникнуть сердечная недостаточность, но обычно она не является основным осложнением. Возможны сердечные аритмии, включая раннюю желудочковую экстрасистолию, желудочковую тахикардию и желудочковую фибрилляцию.

Одной из основных причин тяжелого состояния пациента может быть отек легких. В большинстве случаев имеет место некардиогенный отек (респираторный дистресс-синдром взрослых)- РДСВ, осложняющий острую передозировку салицилатов, у взрослых наблюдается чаще, чем у детей. Излишне агрессивные попытки форсирования диуреза при лечении салицилатного отравления могут привести к гидростатическому отеку легких из-за перегрузки организма жидкостью, особенно у пожилых пациентов с крайне незначительным резервом сердечной деятельности.

Дети с неадекватной секрецией антидиуретического гормона также предрасположены к перегрузке жидкостью и отеку легких. В отличие от острого отравления, при котором отек легких возникает довольно редко, хроническое отравление салицилатами часто приводит к РДСВ.

Для правильной оценки сывороточного уровня салицилатов и, следовательно, обеспечения оптимального ведения пациента необходимо ясное понимание особенностей абсорбции, распределения, метаболизма и экскреции этих препаратов.

После абсорбции ацетилсалициловая кислота превращается в салицилат в течение нескольких минут. При заглатывании большого количества ацетилсалициловой кислоты пик сывороточного уровня салицилата может не быть достигнут и через 18—24 ч, хотя его токсическая концентрация обычно наблюдается уже в первые 6 ч. В желудке иногда происходит отложение салицилата, что обусловливает его длительное всасывание. Метилсалицилат, будучи жидкостью, быстрее дает максимальную концентрацию в сыворотке крови. С другой стороны, при заглатывании ацетилсалициловой кислоты в капсулах ее токсический уровень иногда достигается лишь через несколько часов.

При терапевтических концентрациях выведение салицилата происходит в основном за счет печеночного метаболизма. Уже при максимальном терапевтическом уровне происходит насыщение печеночных ферментов, что обусловливает кинетику элиминации нулевого порядка, при которой за единицу времени метаболизируется определенное количество препарата независимо от его плазменной концентрации. Это обеспечивает накопление салицилата и его более длительное выведение из организма.

При токсических концентрациях салицилата основным путем его выведения становится почечная экскреция. Недиссоциированная салициловая кислота реабсорбируется в почечных канальцах, что замедляет ее выведение. Ощелачивание мочи способствует образованию ионизированного салицилата, который не реабсорбируется и выделяется с мочой. В связи с кинетикой нулевого порядка, дегидратацией и кислой реакцией мочи у нелеченых пациентов с отравлением для 50 % снижения уровня салицилата в организме может потребоваться несколько суток.

После всасывания салицилат распределяется по тканям. Чем выше концентрация препарата, тем меньше его часть, связывающаяся с белками. По мере развития метаболического ацидоза все больший процент свободного препарата оказывается недиссоциированным и способным перейти в ткани. Действительно, падение рН с 7,4 до 7,2 удваивает количество недиссоциированной салициловой кислоты, способной диффундировать из плазмы. Уменьшение связанной с белками фракции и увеличение доли недиссоциированного препарата при низких значениях рН изменяют объем распределения (Vd) салицилата. В зависимости от различных факторов Vd варьирует от 0,15 до 0,35 л/кг. При хронической интоксикации салицилатами объем распределения больше.

Именно изменения Vd затрудняют интерпретацию сывороточных уровней салицилата. Ввиду индивидуальных различий Vd пациенты могут иметь совершенно разные значения общего салицилата в организме (и его тканевые уровни) при одинаковой сывороточной концентрации. Снижение повышенного уровня салицилата в сыворотке может означать не только метаболизацию препарата и его почечное выведение, но и его переход из крови в ткани и повышение токсичности по мере роста Vd. Именно по этой причине лечение пациента ни в коем случае не должно ограничиваться коррекцией сывороточного уровня салицилатов. Это особенно важно при хронической интоксикации салицилатом, когда тяжелая интоксикация может наблюдаться при таких сывороточных уровнях препарата, которые при остром отравлении вызывали бы минимальные проявления.

Острый прием ацетилсалициловой кислоты в количестве, не превышающем 150 мг/кг, вряд ли вызовет значительную интоксикацию и какие-либо ее проявления, кроме, возможно, рвоты вследствие раздражения желудочно-кишечного тракта. Острый прием препарата в дозе 150—300 мг/кг вызывает слабую или умеренную интоксикацию с гиперпноэ, рвотой, профузным потоотделением, шумом в ушах и нарушением кислотно-щелочного баланса. Заглатывание более 300 мг/кг приводит к умеренному или тяжелому отравлению. Если препарат принят в последние 24 ч, то потенциальные последствия получения острой дозы значительно тяжелее.

Для помощи в прогнозировании степени интоксикации вследствие острого однократного приема ацетилсалициловой кислоты у пациента, не получавшего салицилат в последнее время, может использоваться номограмма Дона. Сывороточный уровень отмечается на ней не ранее чем через 6 ч после приема препарата. Нетоксичные концентрации, измеренные раньше этого срока, не исключают последующего развития симптоматической интоксикации. Лечение симптоматических пациентов проводится вне зависимости от данных, полученных с помощью номограммы.

Номограмма Дона не может использоваться в следующих случаях: 

Хроническая интоксикация салицилатами является результатом избыточного введения терапевтических доз в течение 12 ч или более. Определить дозы, обусловливающие хроническую интоксикацию, трудно. Например, если пациент обезвожен вследствие болезни и имеет сниженную почечную экскрецию салицилата, то препарат может накапливаться, приводя к хронической интоксикации даже при получении доз, которые в других обстоятельствах не вызывают осложнений.

С другой стороны, хронический прием избыточных доз салицилата вызовет интоксикацию у любого здорового человека. Как будет рассмотрено ниже, хроническое отравление салицилатом лучше описывать как синдром, нежели как потребление определенной дозы за определенный период времени.

С. Карри