Первая медицинская помощь при интоксикации метанолом

Метанол метаболизируется в печени алкогольдегидрогеназой до формальдегида и (в считанные минуты) до муравьиной кислоты. Накопление муравьиной кислоты в крови сочетается с появлением таких клинических симптомов, как анорексия, светобоязнь и гиперпноэ и может коррелировать с уменьшением содержания двуокиси углерода в крови и тяжелым метаболическим ацидозом. Муравьиная кислота почти полностью обусловливает анионный интервал при отравлении метанолом, тогда как на долю лактата, бутирата и ацетата приходится всего 2—3 % этого интервала.

Метаболизм формиата у приматов обусловлен фолатзависимой ферментной системой. По данным Noker и соавт., инфузия фолата (2 мг/кг) у мартышек снижает накопление формиата, происходящего из метанола, и компенсирует метаболический ацидоз. Для этого фолиевая кислота должна вводиться до, во время и в течение 18 ч после вливания метанола. 4-Метилпиразол (4-МП) в чистом виде или в сочетании с этанолом также бывает полезен при отравлении метанолом. 4-МП ингибирует алкогольдегидрогеназу и приводит к зависимому от дозы ингибированию удаления метанола из плазмы.

У людей пиразол (особенно в сочетании с метанолом) вызывает потерю массы тела и интоксикацию клеток печени. До сих пор токсичность 4-МП для приматов не доказана- в клинике препарат не применялся. Если бы можно было использовать его вместе с этанолом, то потребовалась бы меньшая доза последнего, причем 4-МП действует примерно в течение суток.

Концентрация формиата в жидкой части стекловидного тела глаза значительно выше, чем в крови, поэтому влияние формиата на ферменты, необходимые для промежуточного метаболизма самого зрительного нерва, может привести к структурным изменениям глаза. У мартышек вливание формиата приводило к отеку диска зрительного нерва даже при поддержании нормального системного рН.

Хотя в большинстве случаев отравление метанолом связано с его преднамеренным или случайным проглатыванием, не меньшую опасность представляет и его проникновение в организм через кожу или дыхательные пути. Случайная ингаляция метанола описана при его использовании в качестве растворителя для внутренней стороны ветровых стекол в автомобиле.

Токсичная доза метанола вариабельна. Наименьшая летальная доза, по имеющимся данным, составляет 15 мл- в то же время есть сообщения о потреблении таких высоких доз, как 500 мл, без какой-либо интоксикации. Как правило, доза в 30 мл считается летальной для взрослых. Интоксикация зависит от наличия дефицита фолата, одновременного потребления этилового спирта и суммарной дозы абсорбированного метанола. Объем распределения метанола составляет 0,64 л/кг. Как было показано в эксперименте на животных, на его легочную экскрецию приходится 14—75 % метаболизма, а на почечную — от 3 до 10 %. Небольшие количества выделяются также с потом. Тем не менее респираторный тракт не считается основным путем экскреции метанола у человека, а форсированный диурез лишь незначительно увеличивает его клиренс.

Основные симптомы интоксикации метанолом таковы:

Таблица 1. Клинические признаки интоксикации мета­нолом

Латентный период 8—72 ч Угнетение ЦНС Тяжелый метаболический ацидоз Затуманенность зрения Боль в животе

Существеная особенность — латентный период длительностью 8—72 ч (от момента потребления до возникновения симптомов интоксикации). Развитие симптомов коррелирует с появлением метаболического ацидоза. Жалобы на зрение типа светобоязни, размытости или нечеткости предметов, а также "снежной бури" перед глазами в симптоматических случаях отравления метанолом присутствуют практически всегда. Зрачки часто расширены и слабо реагируют на свет или вовсе не реагируют. При появлении зрительных расстройств наблюдается гиперемия диска зрительного нерва.

В течение нескольких часов может развиться отек соска зрительного нерва, который неотличим от отека, обусловленного ростом внутричерепного давления. Микроскопические данные включают отек слоя нервных волокон сетчатки и переполнение кровью ее вен. Возможны быстрое развитие атрофии зрительного нерва и появление слепоты.

Метанол, как и любой спирт, может вызвать спутанность сознания, сонливость и притупление чувствительности. Не исключены генерализованные эпилептические судороги и быстрое впадение в кому. Хотя отек головного мозга описан как классический признак отравления метанолом, он обнаруживается лишь у 10 % пациентов при аутопсии (по данным анализа 323 случаев Bennett и соавт.).

Частые симптомы: тошнота, рвота и сильная боль в животе, — по-видимому, обусловлены острым панкреатитом. В исследовании Bennett и соавт. у 80% отравившихся метанолом лиц вскрытие показало геморрагический панкреатит.

При метаноловом отравлении может наблюдаться нулевой уровень бикарбоната в плазме. Метаболический ацидоз с большим анионным интервалом и осмотический (осмоляльный) интервал являются ключевыми лабораторными показателями при ранней диагностике. Ацидоз при отравлении метанолом напоминает молочно-кислый ацидоз, при котором для поддержания артериального рН и уровня двуокиси углерода в разумных пределах иногда требуются большие количества бикарбоната.

Нормальная осмоляльность сыворотки составляет 280— 295 мОсм. Измеренная осмоляльность (по понижению точки замерзания), превышающая расчетную более чем на 10 мОсм, называется осмотическим интервалом. Осмотический интервал говорит о присутствии в сыворотке осмотически активных веществ, например этилового спирта, метанола, изопропилового спирта, глицерола или маннитола, содержание которых определяется осмометром, но не учитывается при расчете осмоляльности.

Присутствие такого вещества существенно влияет на осмоляльность только в случае относительно высокой его концентрации в крови и низкой молекулярной массы. Даже в присутствии этанола можно определить осмоляльную разницу, обусловленную другими веществами, добавив в приведенное выше уравнение долю этанола, а именно [ЭтОН(мг/100 мл)]/4,6. Непрямая дифференциация спиртов возможна при определении осмотического интервала и(или) метаболического ацидоза. При лабораторном тестировании спирты не дают перекрестных реакций, поэтому каждый из них может качественно и количественно определяться отдельно от других.

Лечение при отравлении метанолом заключается в следующем:

Для удаления любого вещества, еще присутствующего в желудке, рекомендуется его промывание. Адекватная вентиляция необходима для обеспечения максимальной легочной экскреции. Следует поддерживать нормальный диурез, но форсировать его не обязательно. Перегрузка организма жидкостями может стимулировать отек головного мозга. При его развитии можно назначить маннитол, глицерол или кортикостероиды, хотя их эффективность при отравлении метанолом не доказана.

При метаболическом ацидозе вводится бикарбонат и осуществляется мониторинг артериального рН и сывороточного уровня бикарбоната. Часто требуются его высокие дозы. Начальная доза составляет обычно 1 мЭкв/кг.

При малейшем подозрении на отравление метанолом (наличие ацидоза с большим анионным интервалом, а также осмотического интервала) показан этанол. Первым появляется осмотический интервал- анионный интервал определяется позднее. Лечение начинают сразу же по установлении диагноза. И этанол, и метанол служат субстратами для фермента алкогольдегидрогеназы, но сродство к нему этанола в 9 раз выше, чем у метанола, поэтому метаболизируется преимущественно этанол, что предупреждает превращение метанола в муравьиную кислоту.

Начальная нагрузочная доза этанола в 0,6 г/кг (при объеме распределения в 0,6 л/кг) обеспечивает его концентрацию в крови примерно в 100 мг/дл, которая может поддерживаться инфузией (66 мг/кг в час для непьющих и 154 мг/кг — для хронических алкоголиков). Один миллилитр абсолютного этанола равен 790 мг. Обычно считается, что больной с уровнем метанола выше 50 мг/дл требует гемодиализа. Гемодиализ удаляет из организма как метанол, так и муравьиную кислоту. Перитонеальный диализ не столь эффективен и используется лишь в случае недоступности гемодиализа.

Эффективность гемодиализа через сорбент при удалении метанола не доказана. Gonda и соавт. рекомендуют проведение гемодиализа в следующих случаях:

Во время гемодиализа дозу этанола следует увеличить, поскольку он при этом тоже выводится. Для обеспечения его уровня в крови 100 мг/дл требуется поддерживающая доза примерно в 100 мг/кг в час. При диализе необходима поддерживающая инфузия этанола со скоростью около 240 мг/кг в час. Для внутривенной инфузии обычно применяется 10—50 % раствор этанола. Во время таких инфузий, как и при гемодиализе, осуществляется контроль концентрации этанола в крови, которая должна поддерживаться на уровне примерно в 100 мг/дл.

Дж. Э. Тинтиналли