Первая медицинская помощь при отравлении суррогатами алкоголя
Удельный вес этих отравлений по данным Московского токсикологического центра составляет в последние годы около 2%, летальность — 16,8%.
При поступлении: состояние средней тяжести, в сознании, контактен, ориентирован, заторможен, жалобы на общую слабость, головокружение, головную боль. Кожные покровы бледно-цианотичные, дыхание самостоятельное, ЧД — 16 в минуту, гемодинамика стабильная, АД — 140/90 мм рт.ст., ЧСС — 80 уд/мин.
В биосредах метанол не обнаружен, этанол в крови — 0,36%, в крови обнаружен изопропанол до 2%.
На ЭКГ — без острой коронарной патологии. На R-гpaфии легких — легочные поля прозрачные.
Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия (форсированный диурез), ощелачивание крови 4% гидрокарбонат натрия до нормализации КЩС, витаминотерапия с положительной динамикой. На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации изопропанолом купированы, но течение заболевания осложнилось токсической энцефалопатией.
Продолжалась витаминотерапия (витамины группы В, С), гепатозащитная терапия (фосфоглив, липоевая кислота, унитиол), психофармакологическая коррекция (азалептин).
30.01.08 г. состояние больного относительно удовлетворительное. Проявления интоксикации и энцефалопатии купированы. Больной в сознании, контактен, ориентирован, заторможен. Жалобы на слабость, нарушение сна. Дыхание ровное, жесткое. ЧД — 18 в мин. Аускультативно — без хрипов. Тоны сердца ритмичны. ЧСС — 88 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст.
Выписывается домой. Рекомендовано: наблюдение терапевта, невролога по месту жительства, диета — стол № 5.
Лечебные рекомендации: аевит — по 1 таб. х 3 раза, липоевая кислота — по 1 таб. х 3 раза, рибоксин — по 1 таб. х 3 раза, панкреатин — по 2 таб. (во время еды), ноотропил — по 2 капе, (утром, днем), фосфоглив — по 1 капс. х 3 раза.
Клинический диагноз. Основной: отравление изопропанолом (Т 51.2). Осложнения: токсическая энцефалопатия. Сопутствующий: хронический алкоголизм- запойное состояние, астенический синдром, алкогольное опьянение.
P.S. Редкий пример тяжелого отравления изопропанолом, осложненного токсической энцефалопатией с благоприятным исходом. Стандартная терапия сходна с таковой при алкогольном отравлении.
Токсическое действие связано с угнетением ЦНС, развитием тяжелого метаболического ацидоза, поражением сетчатки глаза и развитием дистрофии зрительного нерва.
Летальная доза при приеме внутрь — 100 мл (без предварительного приема этанола). Токсическая концентрация в крови — 300 мг/л, смертельная — более 800 мг/л.
Клинические признаки
Опьянение выражено слабо, отмечаются тошнота, недомогание. Через 1 сутки нарастают симптомы интоксикации: рвота, боли в животе, головная боль, головокружение, боли в икроножных мышцах, неясность видения, мелькание мушек перед глазами, диплопия, слепота, отмечаются мидриаз и ослабленная реакция зрачков на свет. Сознание спутанное, возможно развитие психомоторного возбуждения.
Нередко развиваются судороги, ригидность затылочных мышц, гипертонус мышц конечностей, кома. Кожа и слизистые оболочки сухие, гиперемированные, с цианотичным оттенком. Тахикардия развивается с последующим замедлением и нарушением ритма сердца. Артериальное давление сначала повышено, затем падает. Острая сердечно-сосудистая недостаточность быстро прогрессирует в сочетании с центральными нарушениями дыхания.
Лечение
Методы детоксикации: промывание желудка, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, ранний бикарбонатный гемодиализ.
Специфическая терапия: применение этилового алкоголя — 30% внутрь по 50 мл через каждые 3 ч (общая доза — до 400 мл) или внутривенно 5% (1—2 г чистого алкоголя на 1 кг массы тела в сутки) или метилпиразол (20 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 3—5 дней для снижения активности алкогольдегидрогеназы).
Симптоматическая терапия проводится как при тяжелой алкогольной интоксикации. При нарушении зрения осуществляют супраорбитальное введение атропина, гидрокортизона. Проводят повторные люмбальные пункции, коррекцию метаболического ацидоза.
При поступлении сохранялись проявления интоксикации, токсической гепатопатии и энцефалопатии. Уровень сознания: кома (по шкале Глазго 3б), осложненная нарушением дыхания по смешанному типу, в связи с чем интубирован и переведен на ИВЛ. Гемодинамика стабильная: АД — 150/90 мм рт.ст., ЧСС — 116 уд/мин.
В биосредах обнаружен метанол в крови — 3,68%, в моче — 3,55%о, этанол не обнаружен. Ферменты печени: АЛТ - 225,4 Е/л (N 0-45), ACT - 1052,2 Е/л (N 0-35), ЛДГ - 1450,0 Е/л (N 0-248), KOCph - 6,9, рО2 — 70, BE — 21 мм/л.
Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия (форсированный диурез), методы искусственной детоксикации (8-часовой щелочной гемодиализ), антибактериальная, симптоматическая (ощелачивание крови до нормализации КЩС), витаминотерапия, алкоголизация плазмы (5%-ный этанол в вену до концентрации в крови около 2%).
На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации купированы, но течение заболевания осложнилось гнойным трахеобронхитом, астеническим синдромом, невритом зрительных нервов, абсцессом левой ягодичной области и правой голени.
Наблюдается хирургом. Проводится перевязка раствором йодопирина, мазью «левомеколь». Заключение: Абсцесс левой ягодичной области и правой голени. Рекомендовано: наблюдение хирурга по месту жительства, перевязки мазью «левомеколь».
Консультирован офтальмологом. Заключение: токсический неврит (ретробульбарный). Рекомендовано: дезинтоксикационная, витаминотерапия.
Продолжалась инфузионная, симптоматическая, антибактериальная (цефотаксим, метрожил, диоксидин), ноотропная (пирацетам, глицин), витаминотерапия (аевит, витамины группы В, РР, С), прием гепатопротекторов (фосфоглив, липоевая кислота), психофармакологическая коррекция.
Больной осмотрен психиатром. Заключение: астенический синдром. Энцефалопатия смешанного генеза. Назначено лечение.
Проводилась ЭГДС. Заключение: эрозивный рефлюкс эзофагит. Рубцовая деформация кардии. Хронический поверхностный гастрит. Эрозивный бульбит. Хронический катаральный дуоденит. Рубцовая деформация пилоробульбарной зоны.
На УЗИ органов брюшной полости: правая доля печени — 17,6 см, паренхима однородная, эхогенность повышена. Воротная вена — 1,4 см. Поджелудочная железа: головка — 2,6 см, тело — 1,8 см, эхоструктура однородная, уплотнена. Селезенка: размеры 12,2 х 4,4 см, контуры ровные, эхоструктура однородная. Почки: размеры справа — 10,5 х 4,2 см, слева — 10,5 х 4,2 см, эхоструктура однородная, ЧЛК не расширена. Заключение: эхо-признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы.
22.11.07 г. проявления интоксикации и осложнений (токсическая гепатопатия, энцефалопатия, токсический неврит зрительных нервов, гнойный трахеобронхит, астенический синдром) купированы. Больной в сознании, контактен, ориентирован, заторможен. Жалобы на слабость, нарушение зрения и сна. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание жесткое, ЧД — 18 в минуту, в легких — без хрипов. АД — 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 88 уд/мин.
Продолжаются перевязки ран, рекомендовано наблюдение хирурга по месту жительства, перевязки мазью «левомеколь».
Противопоказаний к выписке нет. Выписывается домой. Рекомендовано: наблюдение хирурга, терапевта, гастроэнтеролога и офтальмолога по месту жительства.
Лечебные рекомендации: диета — стол № 5, мексидол — по 1 таб. х 3 раза, омез — по 1 капе, на ночь, трен-тал — 0,1 по 1 таб. х 3 раза, аевит — по 1 таб. х 3 раза, липоевая кислота — по 1 таб. х 3 раза, рибоксин — по 1 таб. х 3 раза, ноотропил — по 2 капс. (утром, днем), глицин — по 1 таб. х 3 раза (под язык), панкреатин — по 2 таб. (во время еды), афобазол — по 2 таб. на ночь, ремерон — 30 мг — 1 таб. вечером.
Клинический диагноз.
Основной: Отравление метанолом (Т51.1). Случайное (с целью опьянения).
Осложнения: токсическая гепатопатия, энцефалопатия. Токсический неврит зрительных нервов. Гнойный трахеобронхит. Астенический синдром. Абсцесс левой ягодичной области и правой голени.
Сопутствующий: Хронический панкреатит. Эрозивный рефлюкс эзофагит. Рубцовая деформация кардии. Хронический поверхностный гастрит. Эрозивный буль-бит. Хронический катаральный дуоденит. Рубцовая деформация пилоробульбарной зоны.
P.S. Представлен редкий клинический пример типичного отравления метанолом со смертельной его концентрацией в крови (3,68%) и благоприятным исходом, благодаря комплексной детоксикационной терапии. Явления эзофагита и дуоденита к отравлению отношения не имеют, вероятно связаны с перенесенным ранее химическим ожогом.
Этиленгликоль относится к высшим дегидроксильным спиртам и входит в состав антифриза и тормозной жидкости. Он быстро всасывается в желудке и кишечнике. Выделяется в неизмененном виде почками (20-30%), около 60% окисляется в печени под воздействием алкогольдегидрогеназы с образованием гликолевого альдегида, глиоксаля, щавелево-уксусной кислоты и т.д. Эти препараты биотрансформации этиленгликоля проникают в специфические клетки печени и почек, резко повышают осмотическое давление внутриклеточной жидкости, что сопровождается развитием их гидропической (баллонной) дистрофии. Так возникает острая печеночно-почечная недостаточность, морфологической основой которой служит баллонная дистрофия гепатоцитов в центре печеночных долек и эпителия канальцев почек с исходом в их колликвационный некроз. В тяжелых случаях отравления при токсической коме возможно подобное поражение нервных клеток ЦНС с развитием отека мозга.
Клинические признаки проявляются в зависимости от периода интоксикации. Различают три периода:
2. Специфическая терапия: в 1—2-е сутки — назначение 30%-ного раствора этилового алкоголя внутрь по 50 мл через каждые 3 ч или 5%-ный раствор внутривенно (из расчета 1—2 г чистого алкоголя на 1 кг массы тела в сутки)- по 10—20 мл 10%-ного хлористого кальция или глюконата кальция внутривенно повторно (для связывания образующейся щавелевой кислоты)- метил пиразол (20 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней для снижения активности алкогольдегидрогеназы).
3. Симптоматическая терапия, как при тяжелой алкогольной интоксикации.
При возбуждении назначают 2 мл 2,5%-ного раствора диазепама внутримышечно, спинномозговую пункцию.
Лечение ацидоза: внутривенное введение 4%-ного раствора гидрокарбоната натрия до 1000—1500 мл/сут.
При позднем поступлении в стационар (3—5-е сутки) больных с явлениями острой печеночно-почечной недостаточности применяют программный гемодиализ, при его безуспешности — пересадку донорской почки.
При поступлении: состояние средней тяжести, в сознании, контактен, ориентирован, заторможен, жалобы на общую слабость, головокружение, головную боль. Кожные покровы гиперемированы, дыхание самостоятельное, ЧД — 16 в минуту, гемодинамика стабильная, АД — 180/100 мм рт.ст., ЧСС — 112 уд/мин. В биосредах: метанол, ацетон не обнаружен, этилен-гликоль в моче 0,14 мг/мл. KOCph — 7,1, РО2 — 80, BE — 15 мм/л.
В отделении токсикологической реанимации проводилась инфузионно-детоксикационная терапия (5% этиловый алкоголь в вену, ощелачивание крови до нормалицации ph), форсированный диурез, 5-часовой гемодиализ с положительной динамикой. На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации купированы, но течение заболевания осложнилось проявлениями астенического синдрома, токсической энцефалопатии.
Осмотрен психиатром: продолжалась психофармакологическая коррекция (диазепам), витаминотерапия (витамины группы В, С), гепатозащитная терапия (фосфоглив, липоевая кислота, унитиол).
20.04.08 г. — состояние больного относительно удовлетворительное. Проявления интоксикации и осложнений (астенический синдром, энцефалопатия) купированы. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалобы на слабость. ЧСС — 88 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст.
Выписывается домой. Рекомендовано: наблюдение терапевта по месту жительства, диета — стол № 5.
Лечебные рекомендации: аевит — по 1 таб. х 3 раза, липоевая кислота — по 1 таб. х 3 раза, рибоксин — по 1 таб. х 3 раза, панкреатин — по 2 таб. (во время еды), ноотропил — по 2 капе, (утром, днем).
Клинический диагноз. Основной: отравление этиленгликолем (Т52.3).
Осложнения: Токсическая энцефалопатия, гепатонефропатия.
P.S. Пример острого перорального отравления этиленгликолем средней тяжести без предварительной выпивки, значительно снижающий токсический эффект этиленгликоля за счет конкурентного снижения активности его биотрансформации до гликолевой кислоты. Обращает на себя внимание резко выраженный метаболический ацидоз, характерный для отравлений всеми ложными суррогатами алкоголя, что делает необходимым в их лечении проведение алкоголизации (введение этанола в вену) и ощелачивания крови для коррекции нарушений КОС (щелочной гемодиализ).
При поступлении сохранялись проявления интоксикации. В сознании, оглушение, нарушение дыхания по смешанному типу, одышка до 36—38 в минуту, в связи с чем интубирован и переведен на ИВЛ, гемодинамика стабильная.
В биосредах обнаружен метанол в крови — 0,39%, в моче — 0,49%, этанол в крови — 0,06%, в моче — 0,05%, этиленгликоль в крови — 0,09%, в моче — 0,63%. КОС = ph - 7,1, BE - 18 мм/л, рО2 - 70.
Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, форсированный диурез, методы искусственной детоксикации (8-часовой гемодиализ), антибактериальная, симптоматическая, витаминотерапия, алкоголизация плазмы.
На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации купированы, но течение заболевания осложнилось аспирационным синдромом, гнойным трахеобронхитом, пневмонией, токсической гепатопатией (уровень билирубина — 44 мкмоль/л) и энцефалопатией.
На контрольной R-графии легких от 19.01.08 г. — в прикорневых областях с обеих сторон усиление легочного рисунка за счет аспирации.
Продолжалась инфузионная, симптоматическая, витаминотерапия (витамины группы В, С), ноотропная (пирацетам, глицин), психофармакологическая коррекция (рисполепт, реланиум).
Состояние больного улучшилось. Проявления интоксикации и гепатопатии купированы. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалобы на слабость. Дыхание ровное, жесткое, проводится во все отделы. ЧД — 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС — 88 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут, пальпация безболезненная. Диурез адекватный.
На УЗИ органов брюшной полости — эхо-признаки диффузных изменений печени, гепатоспленомегалии.
На ЭГДС — хронический рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит.
Больной консультирован психиатром. Заключение: хронический алкоголизм, случайное отравление. По психическому статусу может быть выписан. Рекомендовано наблюдение в наркодиспансере и контроль терапевта по месту жительства.
Выписывается домой.
Лечебные рекомендации: диета — стол № 5, аевит — по 1 таб. х 3 раза, липоевая кислота — по 1 таб. х 3 раза, рибоксин — по 1 таб. х 3 раза, панкреатин — по 2 таб. (во время еды), ноотропил — по 2 капс. (утром, днем).
Клинический диагноз. Основной: комбинированное отравление метанолом (Т51.1) и этиленгликолем (Т52.3). Случайное (с целью опьянения). Хроническая алкогольная интоксикация.
Осложнения: аспирационный синдром. Гнойный трахеобронхит. Двусторонняя пневмония. Токсическая гепатопатия, энцефалопатия. Алкогольный абстинентный синдром. Астенический синдром.
Сопутствующий: хронический рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит. Алкогольное опьянение. Запойное состояние.
P.S. Редкий случай сочетанного острого отравления метанолом и этиленгликолем — синергистами в своем токсическом действии с выраженной клиникой отравления, несмотря на низкий уровень токсикантов в крови. Наличие равного по концентрации содержания этилового алкоголя в крови (антидота) позволило сохранить функции жизненно важных органов до начала комплексной детоксикационной терапии в стационаре (гемодиализ, ощелачивание, алкоголизация), что помогло спасти больного с минимальными осложнениями.
Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова
Суррогаты алкоголя подразделяют на две категории:
- препараты, приготовленные на основе этилового спирта и содержащие различные примеси;
- препараты, не содержащие этилового спирта и представляющие собой другие одноатомные или многоатомные спирты, хлорированные углеводороды- их токсическая опасность значительно выше (ложные суррогаты).
Среди препаратов I категории наибольшее распространение имеют следующие:
- гидролизный и сульфитный спирты, которые представляют собой спирт этиловый, полученный из древесины путем гидролиза;
- денатурат — технический спирт с незначительной примесью метилового спирта и альдегидов;
- одеколоны и лосьоны — распространенные косметические средства, содержащие до 60% этилового спирта, эфирные масла и прочие примеси;
- клей БФ, основа которого — фенольно-формальдегидная смола и поливинилацеталь, растворенные в этиловом спирте, ацетоне;
- ацетон (изопропанол);
- политура — технический этиловый спирт с содержанием ацетона, бутилового и амилового спиртов;
- «уайт-спирит» — продукт перегонки нефти;
- «нигрозин» — морилка для дерева, которая содержит этиловый алкоголь и красящие вещества, вызывающие интенсивное и длительное прокрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в синий цвет. В токсическом отношении она неопасна, однако это отравление необходимо отличать от метгемоглобинемии. Клиническое течение благоприятное.
Клинический пример № 32
Больной С., 51 год, находился в Центре отравлений НИИ СП им. Н. В. Склифосовского с 17.01.08 г. (13 к/дней). Страдает хроническим алкоголизмом, госпитализации предшествовал запойное состояние в течение 2 недель. 15.01.08 г. выпил около литра жидкости для омывания стекол, содержащий изопропиловый спирт, после него отмечал тошноту, рвоту. На ДГЭ — СМП промыт желудок через зонд, проводилась инфузионная, симптоматическая терапия.При поступлении: состояние средней тяжести, в сознании, контактен, ориентирован, заторможен, жалобы на общую слабость, головокружение, головную боль. Кожные покровы бледно-цианотичные, дыхание самостоятельное, ЧД — 16 в минуту, гемодинамика стабильная, АД — 140/90 мм рт.ст., ЧСС — 80 уд/мин.
В биосредах метанол не обнаружен, этанол в крови — 0,36%, в крови обнаружен изопропанол до 2%.
На ЭКГ — без острой коронарной патологии. На R-гpaфии легких — легочные поля прозрачные.
Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия (форсированный диурез), ощелачивание крови 4% гидрокарбонат натрия до нормализации КЩС, витаминотерапия с положительной динамикой. На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации изопропанолом купированы, но течение заболевания осложнилось токсической энцефалопатией.
Продолжалась витаминотерапия (витамины группы В, С), гепатозащитная терапия (фосфоглив, липоевая кислота, унитиол), психофармакологическая коррекция (азалептин).
30.01.08 г. состояние больного относительно удовлетворительное. Проявления интоксикации и энцефалопатии купированы. Больной в сознании, контактен, ориентирован, заторможен. Жалобы на слабость, нарушение сна. Дыхание ровное, жесткое. ЧД — 18 в мин. Аускультативно — без хрипов. Тоны сердца ритмичны. ЧСС — 88 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст.
Выписывается домой. Рекомендовано: наблюдение терапевта, невролога по месту жительства, диета — стол № 5.
Лечебные рекомендации: аевит — по 1 таб. х 3 раза, липоевая кислота — по 1 таб. х 3 раза, рибоксин — по 1 таб. х 3 раза, панкреатин — по 2 таб. (во время еды), ноотропил — по 2 капе, (утром, днем), фосфоглив — по 1 капс. х 3 раза.
Клинический диагноз. Основной: отравление изопропанолом (Т 51.2). Осложнения: токсическая энцефалопатия. Сопутствующий: хронический алкоголизм- запойное состояние, астенический синдром, алкогольное опьянение.
P.S. Редкий пример тяжелого отравления изопропанолом, осложненного токсической энцефалопатией с благоприятным исходом. Стандартная терапия сходна с таковой при алкогольном отравлении.
Острое отравление метиловым спиртом (метанол, древесный спирт)
Общие токсикологические сведения. Метанол быстро всасывается в желудке и тонкой кишке. Метаболизируется в основном в печени с помощью фермента алкогольдегидрогеназы до образования формальдегида и муравьиной кислоты, которые обусловливают высокую токсичность метанола. Окисление метанола протекает значительно медленнее окисления этилового спирта. Метанол и его метаболиты выводятся почками, а часть (15%) — в неизмененном виде через легкие.Токсическое действие связано с угнетением ЦНС, развитием тяжелого метаболического ацидоза, поражением сетчатки глаза и развитием дистрофии зрительного нерва.
Летальная доза при приеме внутрь — 100 мл (без предварительного приема этанола). Токсическая концентрация в крови — 300 мг/л, смертельная — более 800 мг/л.
Клинические признаки
Опьянение выражено слабо, отмечаются тошнота, недомогание. Через 1 сутки нарастают симптомы интоксикации: рвота, боли в животе, головная боль, головокружение, боли в икроножных мышцах, неясность видения, мелькание мушек перед глазами, диплопия, слепота, отмечаются мидриаз и ослабленная реакция зрачков на свет. Сознание спутанное, возможно развитие психомоторного возбуждения.
Нередко развиваются судороги, ригидность затылочных мышц, гипертонус мышц конечностей, кома. Кожа и слизистые оболочки сухие, гиперемированные, с цианотичным оттенком. Тахикардия развивается с последующим замедлением и нарушением ритма сердца. Артериальное давление сначала повышено, затем падает. Острая сердечно-сосудистая недостаточность быстро прогрессирует в сочетании с центральными нарушениями дыхания.
Лечение
Методы детоксикации: промывание желудка, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, ранний бикарбонатный гемодиализ.
Специфическая терапия: применение этилового алкоголя — 30% внутрь по 50 мл через каждые 3 ч (общая доза — до 400 мл) или внутривенно 5% (1—2 г чистого алкоголя на 1 кг массы тела в сутки) или метилпиразол (20 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 3—5 дней для снижения активности алкогольдегидрогеназы).
Симптоматическая терапия проводится как при тяжелой алкогольной интоксикации. При нарушении зрения осуществляют супраорбитальное введение атропина, гидрокортизона. Проводят повторные люмбальные пункции, коррекцию метаболического ацидоза.
Клинический пример № 33
Больной С., 67 лет, находился в Центре отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 10.11.07 г. (12 к/дней) по поводу отравления метанолом, принятым с целью опьянения за 24 ч до поступления. На ДГЭ отмечались проявления интоксикации, энцефалопатии.При поступлении сохранялись проявления интоксикации, токсической гепатопатии и энцефалопатии. Уровень сознания: кома (по шкале Глазго 3б), осложненная нарушением дыхания по смешанному типу, в связи с чем интубирован и переведен на ИВЛ. Гемодинамика стабильная: АД — 150/90 мм рт.ст., ЧСС — 116 уд/мин.
В биосредах обнаружен метанол в крови — 3,68%, в моче — 3,55%о, этанол не обнаружен. Ферменты печени: АЛТ - 225,4 Е/л (N 0-45), ACT - 1052,2 Е/л (N 0-35), ЛДГ - 1450,0 Е/л (N 0-248), KOCph - 6,9, рО2 — 70, BE — 21 мм/л.
Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия (форсированный диурез), методы искусственной детоксикации (8-часовой щелочной гемодиализ), антибактериальная, симптоматическая (ощелачивание крови до нормализации КЩС), витаминотерапия, алкоголизация плазмы (5%-ный этанол в вену до концентрации в крови около 2%).
На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации купированы, но течение заболевания осложнилось гнойным трахеобронхитом, астеническим синдромом, невритом зрительных нервов, абсцессом левой ягодичной области и правой голени.
Наблюдается хирургом. Проводится перевязка раствором йодопирина, мазью «левомеколь». Заключение: Абсцесс левой ягодичной области и правой голени. Рекомендовано: наблюдение хирурга по месту жительства, перевязки мазью «левомеколь».
Консультирован офтальмологом. Заключение: токсический неврит (ретробульбарный). Рекомендовано: дезинтоксикационная, витаминотерапия.
Продолжалась инфузионная, симптоматическая, антибактериальная (цефотаксим, метрожил, диоксидин), ноотропная (пирацетам, глицин), витаминотерапия (аевит, витамины группы В, РР, С), прием гепатопротекторов (фосфоглив, липоевая кислота), психофармакологическая коррекция.
Больной осмотрен психиатром. Заключение: астенический синдром. Энцефалопатия смешанного генеза. Назначено лечение.
Проводилась ЭГДС. Заключение: эрозивный рефлюкс эзофагит. Рубцовая деформация кардии. Хронический поверхностный гастрит. Эрозивный бульбит. Хронический катаральный дуоденит. Рубцовая деформация пилоробульбарной зоны.
На УЗИ органов брюшной полости: правая доля печени — 17,6 см, паренхима однородная, эхогенность повышена. Воротная вена — 1,4 см. Поджелудочная железа: головка — 2,6 см, тело — 1,8 см, эхоструктура однородная, уплотнена. Селезенка: размеры 12,2 х 4,4 см, контуры ровные, эхоструктура однородная. Почки: размеры справа — 10,5 х 4,2 см, слева — 10,5 х 4,2 см, эхоструктура однородная, ЧЛК не расширена. Заключение: эхо-признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы.
22.11.07 г. проявления интоксикации и осложнений (токсическая гепатопатия, энцефалопатия, токсический неврит зрительных нервов, гнойный трахеобронхит, астенический синдром) купированы. Больной в сознании, контактен, ориентирован, заторможен. Жалобы на слабость, нарушение зрения и сна. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание жесткое, ЧД — 18 в минуту, в легких — без хрипов. АД — 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 88 уд/мин.
Продолжаются перевязки ран, рекомендовано наблюдение хирурга по месту жительства, перевязки мазью «левомеколь».
Противопоказаний к выписке нет. Выписывается домой. Рекомендовано: наблюдение хирурга, терапевта, гастроэнтеролога и офтальмолога по месту жительства.
Лечебные рекомендации: диета — стол № 5, мексидол — по 1 таб. х 3 раза, омез — по 1 капе, на ночь, трен-тал — 0,1 по 1 таб. х 3 раза, аевит — по 1 таб. х 3 раза, липоевая кислота — по 1 таб. х 3 раза, рибоксин — по 1 таб. х 3 раза, ноотропил — по 2 капс. (утром, днем), глицин — по 1 таб. х 3 раза (под язык), панкреатин — по 2 таб. (во время еды), афобазол — по 2 таб. на ночь, ремерон — 30 мг — 1 таб. вечером.
Клинический диагноз.
Основной: Отравление метанолом (Т51.1). Случайное (с целью опьянения).
Осложнения: токсическая гепатопатия, энцефалопатия. Токсический неврит зрительных нервов. Гнойный трахеобронхит. Астенический синдром. Абсцесс левой ягодичной области и правой голени.
Сопутствующий: Хронический панкреатит. Эрозивный рефлюкс эзофагит. Рубцовая деформация кардии. Хронический поверхностный гастрит. Эрозивный буль-бит. Хронический катаральный дуоденит. Рубцовая деформация пилоробульбарной зоны.
P.S. Представлен редкий клинический пример типичного отравления метанолом со смертельной его концентрацией в крови (3,68%) и благоприятным исходом, благодаря комплексной детоксикационной терапии. Явления эзофагита и дуоденита к отравлению отношения не имеют, вероятно связаны с перенесенным ранее химическим ожогом.
Острое отравление этиленгликолем (диэтиленгликоль)
Общие токсикологические сведения
Первые случаи отравления этиленгликолем в нашей стране отмечены в период Великой Отечественной войны в 1943—1944 гг., когда этот препарат в качестве антифриза и тормозной жидкости стал применяться для технического обслуживания боевой техники в авиации и танковых войсках. Основная причина отравлений — использование технических жидкостей, содержащих многоатомные спирты (полиэтиленгликоли, метил- и этилцелозольв и т.д.), в качестве суррогатов алкоголя, что объясняет обычно массовый характер этих отравлений.Этиленгликоль относится к высшим дегидроксильным спиртам и входит в состав антифриза и тормозной жидкости. Он быстро всасывается в желудке и кишечнике. Выделяется в неизмененном виде почками (20-30%), около 60% окисляется в печени под воздействием алкогольдегидрогеназы с образованием гликолевого альдегида, глиоксаля, щавелево-уксусной кислоты и т.д. Эти препараты биотрансформации этиленгликоля проникают в специфические клетки печени и почек, резко повышают осмотическое давление внутриклеточной жидкости, что сопровождается развитием их гидропической (баллонной) дистрофии. Так возникает острая печеночно-почечная недостаточность, морфологической основой которой служит баллонная дистрофия гепатоцитов в центре печеночных долек и эпителия канальцев почек с исходом в их колликвационный некроз. В тяжелых случаях отравления при токсической коме возможно подобное поражение нервных клеток ЦНС с развитием отека мозга.
Клинические признаки проявляются в зависимости от периода интоксикации. Различают три периода:
- начальный, продолжается до 12 ч, при этом преобладают симптомы поражения ЦНС по типу алкогольного опьянения;
- нейротоксический, когда прогрессируют симптомы поражения ЦНС и присоединяются нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы;
- нефротоксический, при котором на 2—5-е сутки в клинической картине интоксикации преобладают симптомы поражения печени и почек.
Лечение
1. Методы детоксикации: промывание желудка через зонд, форсированный диурез. В 1—2-е сутки — проведение бикарбонатного гемодиализа, гемосорбции при раннем эндотоксикозе.2. Специфическая терапия: в 1—2-е сутки — назначение 30%-ного раствора этилового алкоголя внутрь по 50 мл через каждые 3 ч или 5%-ный раствор внутривенно (из расчета 1—2 г чистого алкоголя на 1 кг массы тела в сутки)- по 10—20 мл 10%-ного хлористого кальция или глюконата кальция внутривенно повторно (для связывания образующейся щавелевой кислоты)- метил пиразол (20 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней для снижения активности алкогольдегидрогеназы).
3. Симптоматическая терапия, как при тяжелой алкогольной интоксикации.
При возбуждении назначают 2 мл 2,5%-ного раствора диазепама внутримышечно, спинномозговую пункцию.
Лечение ацидоза: внутривенное введение 4%-ного раствора гидрокарбоната натрия до 1000—1500 мл/сут.
При позднем поступлении в стационар (3—5-е сутки) больных с явлениями острой печеночно-почечной недостаточности применяют программный гемодиализ, при его безуспешности — пересадку донорской почки.
Клинический пример № 34
Больной Ч., 60 лет, находился в Центре отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 31.03.08 г. (19 к/дней) по поводу отравления этиленгликолем, принятым случайно. Накануне случайно выпил около литра жидкости для омывания стекол, содержащей этиленгликоль, после чего отмечал тошноту, рвоту. На ДГЭ СМП промыт желудок через зонд, проводилась инфузионная, симптоматическая терапия.При поступлении: состояние средней тяжести, в сознании, контактен, ориентирован, заторможен, жалобы на общую слабость, головокружение, головную боль. Кожные покровы гиперемированы, дыхание самостоятельное, ЧД — 16 в минуту, гемодинамика стабильная, АД — 180/100 мм рт.ст., ЧСС — 112 уд/мин. В биосредах: метанол, ацетон не обнаружен, этилен-гликоль в моче 0,14 мг/мл. KOCph — 7,1, РО2 — 80, BE — 15 мм/л.
В отделении токсикологической реанимации проводилась инфузионно-детоксикационная терапия (5% этиловый алкоголь в вену, ощелачивание крови до нормалицации ph), форсированный диурез, 5-часовой гемодиализ с положительной динамикой. На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации купированы, но течение заболевания осложнилось проявлениями астенического синдрома, токсической энцефалопатии.
Осмотрен психиатром: продолжалась психофармакологическая коррекция (диазепам), витаминотерапия (витамины группы В, С), гепатозащитная терапия (фосфоглив, липоевая кислота, унитиол).
20.04.08 г. — состояние больного относительно удовлетворительное. Проявления интоксикации и осложнений (астенический синдром, энцефалопатия) купированы. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалобы на слабость. ЧСС — 88 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст.
Выписывается домой. Рекомендовано: наблюдение терапевта по месту жительства, диета — стол № 5.
Лечебные рекомендации: аевит — по 1 таб. х 3 раза, липоевая кислота — по 1 таб. х 3 раза, рибоксин — по 1 таб. х 3 раза, панкреатин — по 2 таб. (во время еды), ноотропил — по 2 капе, (утром, днем).
Клинический диагноз. Основной: отравление этиленгликолем (Т52.3).
Осложнения: Токсическая энцефалопатия, гепатонефропатия.
P.S. Пример острого перорального отравления этиленгликолем средней тяжести без предварительной выпивки, значительно снижающий токсический эффект этиленгликоля за счет конкурентного снижения активности его биотрансформации до гликолевой кислоты. Обращает на себя внимание резко выраженный метаболический ацидоз, характерный для отравлений всеми ложными суррогатами алкоголя, что делает необходимым в их лечении проведение алкоголизации (введение этанола в вену) и ощелачивания крови для коррекции нарушений КОС (щелочной гемодиализ).
Клинический пример № 35
Больной Н., 53 года, находился в Центре по лечению острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 18.01.08 г. (12койко-дней) по поводу случайного отравления метанолом и этиленгликолем, принятым в состоянии алкогольного опьянения за 24 ч до поступления. Страдает хроническим алкоголизмом, госпитализации предшествовало длительное запойное состояние. На ДГЭ отмечались проявления интоксикации: головная боль, тошнота, боли в животе, расстройства сознания (токсическоя энцефалопатия).При поступлении сохранялись проявления интоксикации. В сознании, оглушение, нарушение дыхания по смешанному типу, одышка до 36—38 в минуту, в связи с чем интубирован и переведен на ИВЛ, гемодинамика стабильная.
В биосредах обнаружен метанол в крови — 0,39%, в моче — 0,49%, этанол в крови — 0,06%, в моче — 0,05%, этиленгликоль в крови — 0,09%, в моче — 0,63%. КОС = ph - 7,1, BE - 18 мм/л, рО2 - 70.
Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, форсированный диурез, методы искусственной детоксикации (8-часовой гемодиализ), антибактериальная, симптоматическая, витаминотерапия, алкоголизация плазмы.
На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации купированы, но течение заболевания осложнилось аспирационным синдромом, гнойным трахеобронхитом, пневмонией, токсической гепатопатией (уровень билирубина — 44 мкмоль/л) и энцефалопатией.
На контрольной R-графии легких от 19.01.08 г. — в прикорневых областях с обеих сторон усиление легочного рисунка за счет аспирации.
Продолжалась инфузионная, симптоматическая, витаминотерапия (витамины группы В, С), ноотропная (пирацетам, глицин), психофармакологическая коррекция (рисполепт, реланиум).
Состояние больного улучшилось. Проявления интоксикации и гепатопатии купированы. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалобы на слабость. Дыхание ровное, жесткое, проводится во все отделы. ЧД — 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС — 88 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут, пальпация безболезненная. Диурез адекватный.
На УЗИ органов брюшной полости — эхо-признаки диффузных изменений печени, гепатоспленомегалии.
На ЭГДС — хронический рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит.
Больной консультирован психиатром. Заключение: хронический алкоголизм, случайное отравление. По психическому статусу может быть выписан. Рекомендовано наблюдение в наркодиспансере и контроль терапевта по месту жительства.
Выписывается домой.
Лечебные рекомендации: диета — стол № 5, аевит — по 1 таб. х 3 раза, липоевая кислота — по 1 таб. х 3 раза, рибоксин — по 1 таб. х 3 раза, панкреатин — по 2 таб. (во время еды), ноотропил — по 2 капс. (утром, днем).
Клинический диагноз. Основной: комбинированное отравление метанолом (Т51.1) и этиленгликолем (Т52.3). Случайное (с целью опьянения). Хроническая алкогольная интоксикация.
Осложнения: аспирационный синдром. Гнойный трахеобронхит. Двусторонняя пневмония. Токсическая гепатопатия, энцефалопатия. Алкогольный абстинентный синдром. Астенический синдром.
Сопутствующий: хронический рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит. Алкогольное опьянение. Запойное состояние.
P.S. Редкий случай сочетанного острого отравления метанолом и этиленгликолем — синергистами в своем токсическом действии с выраженной клиникой отравления, несмотря на низкий уровень токсикантов в крови. Наличие равного по концентрации содержания этилового алкоголя в крови (антидота) позволило сохранить функции жизненно важных органов до начала комплексной детоксикационной терапии в стационаре (гемодиализ, ощелачивание, алкоголизация), что помогло спасти больного с минимальными осложнениями.
Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова
Неотложная помощь при хронических отравлениях барбитуратами
Первая медицинская помощь при комплексном лечении острых отравлений
Первая помощь и диагностика острых отравлений
Первая помощь при отравлениях веществами прижигающего действия. Классификация отравлений
Первая помощь, ведущие патологические синдромы в диагностике и их лечение
Отравление этиленгликолем: симптомы, неотложная первая помощь, лечение, прогноз