Первая медицинская помощь при отравлениях щелочами

Общие токсикологические сведения

Наиболее часто отравления вызываются приемом нашатырного спирта (раствор аммиака), в редких случаях — каустической соды (едкий натр NaOH).

Нашатырный спирт используется в медицине для возбуждения дыхания и выведения больных из обморочного состояния, в хирургической практике его применяют как асептическое средство — для мытья рук по методу С.И. Спасокукоцкого.

Технический раствор аммиака применяется в различных отраслях промышленности, холодильных установках. Каустическая сода используется в производстве искусственного волокна, в мыловаренном производстве, бумажной промышленности, в быту — для мытья полов, посуды.

Нашатырный спирт (NH4OH) — 10% водный раствор аммиака NH. Технический раствор аммиака содержит 28—29% NH, смешивается с водой в любых соотношениях, обладает резким запахом. Водные растворы легко отдают аммиак, рН 1% водного раствора 11,7.

Каустическая сода (едкий натр, NaOH) — твердое белое вещество. Растворимость в воде составляет 42% при 0 °С, рН 1% раствора равен 13.

Основной путь поступления щелочей в организм — пероральный. При авариях в аппаратуре, трубопроводах возможно ингаляционное воздействие аммиака. Щелочи легко диссоциируют, образуя гидроксид-ионы.

Отравления каустической содой — тема наиболее печальных страниц в истории отравлений. В начале прошлого столетия в России, когда каустическая сода широко применялась в быту как гигиеническое средство, 50% больных умирали, у половины оставшихся в живых наблюдались стриктуры пищевода, из-за которых сотни больных, в том числе и дети, становились тяжелыми инвалидами.

В настоящее время эта патология, занимавшая в довоенные годы ведущее место среди острых отравлений, очень редко встречается в связи с прекращением использования каустической соды в быту.

Отравления нашатырным спиртом составляют около 15—20% всех отравлений прижигающими жидкостями, что объясняется частым неправильным употреблением этого препарата для отрезвления при алкогольном опьянении. Летальность при данной патологии — около 5%, летальная доза 10% нашатырного спирта равна 50-100 мл.

Патогенез острых отравлений щелочами

Механизм токсического действия щелочей на живые ткани иной, чем у кислот. Щелочи растворяют слизь и белковую субстанцию клеток, омыляют жиры, образуя щелочные альбуминаты, разрыхляют и размягчают ткани (коликвационный некроз), делая их более доступными для дальнейшего проникновения яда в глубоколежащие слои. Разрушающее действие щелочей на белки происходит благодаря образованию гидроксид-ионов, вступающих в химическое соединение с элементами живой ткани.

При отравлении щелочами более глубокие ожоги наблюдаются в пищеводе, в то время как желудок страдает в меньшей степени, чем при отравлении кислотами, в связи с нейтрализующим действием желудочного сока. Резорбтивная фаза при отравлении щелочами продолжается от 30 мин до 2 ч, период интенсивной резорбции равен 15 мин.

Клиническая картина и лечение

В клинической картине отравления ведущий синдром — ожог различных участков пищеварительного тракта. При осмотре отмечаются отек слизистого и под-слизистого слоев, участки десквамации слизистой оболочки, отсутствие резкой границы с неповрежденными тканями. При глубоких ожогах возможна острая перфорация пищевода с последующим развитием периэзофагита, медиастинита, плеврита.

Тяжелые ожоги пищевода обычно завершаются появлением стриктур с преимущественной локализацией в грудном отделе и нижней трети пищевода. Рубцовая облитерация пищевода происходит в течение 1—2 лет после ожога.

Комплекс лечебных мероприятий тот же, что и при отравлении минеральными кислотами. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется значительно легче — инфузией растворов (глюкозоновокаиновая смесь и др.) в количествах, обеспечивающих умеренную гемодилюцию. При тяжелых отравлениях в состав инфузионных средств включается раствор гидрокарбоната натрия в количестве, рассчитанном по общепринятой формуле Аструпа.

Клинический пример № 40

Больной К., 32 года, доставлен бригадой СМП 18.05.07 г. из дома, где за 1-2 часа до поступления выпил 50,0 мл нашатырного спирта на фоне алкогольного опьянения. На ДГЭ — инфузионная терапия.

При поступлении в токсикологическую реанимацию: состояние больного тяжелое. В сознании, контактен, вял. Кожные покровы бледной окраски. OS=OD. Дыхание самостоятельное, адекватное, разнокалиберные хрипы. ЧД — 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД — 145/90 мм рт.ст., ЧСС — 90 уд/мин. Голос осипший, глотание болезненно. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. После постановки мочевого катетера выделилось 200,0 мл мочи темно-желтого цвета.

В т/анализе свободный гемоглобин в крови и в моче — нет. Этанол в крови — 3,42%, в моче — 3,10%.

В реанимации начата интенсивная терапия, ощелачивание плазмы, противоожоговая, симптоматическая, гемостатическая терапия, форсированный диурез, ХГТ. На ЭГДС от 18.05.07 г.: химический ожог пищевода III—IV ст., состоявшееся кровотечение, химический ожог желудка III ст. Больной 18.05.07 г. консультирован ответственным хирургом по поводу острого живота — данных за прободение полых органов нет. На УЗИ брюшной полости 21.05.07 г. эхо-признаки свободной жидкости в брюшной полости не выявлены. На R-грамме грудной клетки 18.05.07 г. — в пределах нормы. В этот же день произведена операция н/трахеостомии. На повторном УЗИ брюшной полости 22.05.07 г. — эхо-признаки диффузных изменений в печени, почках, поджелудочной железе, увеличение печени и селезенки.

Больной повторно осмотрен ответственным хирургом — даны рекомендации. На ЭГДС от 22.05.07 г. — химический ожог пищевода III—IV ст., кровотечение. Больному проводилась гемостатическая терапия, переливание эрмассы, плазмы, криопреципитата. На R-грамме грудной клетки 22.05.07 г. — двусторонняя нижнедолевая пневмония, ателектаз верхней доли справа.

22.05.07 г. в связи с неадекватным дыханием больной переведен на аппаратное дыхание через трахеостомическую трубку. Состояние больного без положительной динамики, в связи с нестабильной гемодинамикой начато в/в введение вазопрессоров, продолжение аппаратного дыхания. На фоне проводимой ИВЛ, некупирующегося коллапса произошла остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия — без эффекта.

Констатирована смерть: 22.05.07 г. в 20:20.

Клинический диагноз. Основной: отравление прижигающей жидкостью (нашатырный спирт) Т54.3. Химический ожог желудочно-кишечного тракта. Ожог верхних дыхательных путей.

Осложнения основного. Экзотоксический шок. Пищеводно-желудочное кровотечение. Гнойный трахеобронхит. Двусторонняя пневмония. Алкогольный делирий.

Сопутствующий: хроническая алкогольная интоксикация, алкогольная кардиомиопатия, гепатонефропатия.

Патологоанатомический диагноз: отравление щелочеподобным веществом на фоне алкогольного опьянения (Т54.2): прижизненное обнаружение ацетона в моче, этилового спирта в крови и моче в концентрации: в крови — 3,42%, в моче — 3,10%- эрозивный эзофагит, эрозии слизистой оболочки желудка- кровенистое содержимое в просвете толстых кишок- дистрофические изменения и малокровие коры почек, неравномерное кровенаполнение миокарда. Состояние после операции нижней трахеостомии. Трахеобронхит. Двусторонняя субтотальная плевропневмония. Отек головного мозга. Отек легких.

Хроническая экзогенная (алкогольная) интоксикация: диффузный стеаноз печени, фиброз поджелудочной железы, кардиомиопатия (очаговый склероз миокарда, дистрофические изменения миокарда), спленомегалия. Бурая киста в коре и белом веществе правой височной доли головного мозга.

P.S. Пример тяжелого отравления нашатырным спиртом (раствор аммиака — щелочь рН — 11,7) с распространенным ожогом пищеварительного тракта (пищевод, желудок и верхние дыхательные пути), приведшего к развитию экзотоксического шока, желудочного кровотечения, двусторонней пневмонии у больного с хронической алкогольной интоксикацией, кардиомиопатией и гепатонефропатией, послужившими отягощающим фактором для летального исхода отравления.

Клинический пример № 41

Больной М., 35 лет, находился в Центре отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 11.07.08 г. (14 к/дней) по поводу отравления прижигающей жидкостью. Был доставлен СМП в ожоговый Центр НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. На ДГЭ отмечались проявления химического ожога верхних дыхательных путей, глотки, гортани: осиплость голоса, затрудненное глотание, тошнота, рвота, затрудненное дыхание.

Со слов больного: травму получил 10.07.08 г. в отделении милиции во время допроса, больного пытали, одев на голову полиэтиленовый пакет, заполняя его веществом с едким запахом, похожим на нашатырный спирт. После возвращения домой вечером появилась тошнота, рвота, затрудненное дыхание на вдохе и выдохе.

При поступлении в приемное отделение ожогового центра состояние средней тяжести: в сознании, контактен, ориентирован, адекватен. Отмечается осиплость голоса, затрудненное дыхание. На ФБС — на голосовых связках и черпаловидных хрящах определяются небольшие фибрины, голосовая щель смыкается, свободно проходим. Больной осмотрен комбустиологом, проводилась хирургическая обработка ожога лица. Заключение: химический ожог III ст. лица 1% поверхности тела.

После консультации ответственного токсиколога переведен в отделение токсикологической реанимации с диагнозом: химический ожог слизистой рта, зева, глотки, гортани, левой щеки, верхних дыхательных путей.

При поступлении: состояние средней тяжести. В сознании, контактен, ориентирован, голос осипший. Жалобы на слабость, боли в горле при глотании, затрудненное дыхание. Отмечается химический ожог левой щеки. Гемодинамика стабильная: АД — 130/80 мм рт.ст., ЧСС — 110 уд/мин. В биосредах этанол не обнаружен. На R-графии легких — сосудистое полнокровие.

В отделении проводилась противоожоговая (гормоны, спазмолитики, анальгетики), антибактериальная (ампиокс, метрожил, диоксидин) терапия, витаминотерапия (витамины группы В, С), введение гормонов, эуфиллина, мексидола, психофармакологическая коррекция, ингаляции с гормонами, эуфиллином.

На ЭГДС от 16.07.08 — хронический поверхностный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс желчи. Аксиальная кардиальная грыжа. Данных за химический ожог пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки нет.

Консультирован ЛОР-врачом. Заключение: химический ожог дыхательных путей. Отечный ларингит. Рекомендовано: прием антибиотиков, кортикостероидов. На контрольной R-графии легких — легочные поля прозрачные.

На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления химического ожога слизистой рта, зева, глотки, гортани, лица, гнойного трахеобронхита, астенического синдрома купированы. В настоящее время состояние больного относительно удовлетворительное. Больной в сознании, контактен, ориентирован, астенизирован. Жалобы на слабость, боли при глотании. Дыхание ровное, жесткое. ЧД — 18 в минуту. Аускультативно — без хрипов. ЧСС — 88 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, пальпация безболезненная.

Выписывается домой. Рекомендовано: наблюдение терапевта по месту жительства, соблюдать режим, диету с исключением острой, грубой пищи.

Лечебные рекомендации: алмагель — по 2 ст. л. (за 30 минут до еды), омепразол (омез) — по 1 капс. на ночь (1 месяц), АЦЦ — по 1 пак. х 3 раза, рибоксин — по 1 таб. х 3 раза, липоевая кислота — по 1 таб. х 3 раза.

Клинический диагноз. Основной: ингаляционное отравление аммиаком. Химический ожог слизистой рта, зева, глотки, гортани, лица III ст. (1% площади тела).

Осложнения: эрозивно-язвенный ожоговый ларингит, фарингит. Гнойный трахеобронхит. Астенический синдром.

Сопутствующий: хронический поверхностный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс желчи. Аксиальная кардиальная грыжа.

P.S. Представлен необычный по способу поступления в организм случай ингаляционного отравления нашатырным спиртом (раствор аммиака) с развитием химического ожога верхних дыхательных путей с благоприятным исходом благодаря успешно проведенной комплексной терапии.

Клинический пример № 42

Больной Ч., 33 года, находился в Центре отравлений НИИ СП им. Н. В. Склифосовского с 03.05.07 г. (13 к/дней). Доставлен СМП с мясокомбината, где произошла утечка аммиака. Со слов врача СМП и со слов больного известно, что на ДГЭ отмечалась общая слабость, боли в полости рта при глотании, затрудненное дыхание. СМП проводилась инфузионная, симптоматическая терапия, ингаляция кислородом.

При поступлении отмечались проявления интоксикации: состояние тяжелое, в сознании, контактен, ориентирован, адекватен, жалобы на боли в полости рта при глотании, затрудненное дыхание, рези в глазах, слезотечение, светобоязнь, нарушение зрения, осиплость голоса. Кожные покровы бледные, язык и слизистая ротоглотки отечны, покрыты фибрином, отмечается инъекция склер. Гемодинамика стабильная: АД — 125/80 мм рт.ст., ЧСС — 86 уд/мин. В биосредах этанол не обнаружен.

На ЭГДС — данных за химический ожог слизистой пищевода, желудка нет. На ФБС — ингаляционная травма — I ст.

На R-графии легких — явления гиповентиляции н/долей с 2-х сторон, на фоне которой слева в базальных сегментах есть воспалительная инфильтрация.

Консультирован окулистом. Заключение: химический ожог конъюнктивы — I ст., роговицы — I ст. Рекомендовано: левомицетин, актополь, цикломед, тетрациклин, солкосерил (по схеме).

Консультирован ЛОР-врачом. Заключение: ожог верхних дыхательных путей, ларинготрахеит. Рекомендовано: голосовая диета, ингаляции с гормонами.

Проводилась инфузионная, антибактериальная (кефотекс, метрожил, диоксидин), симптоматическая, противоожоговая (гидрокортизон, спазмолитики, анальгетики), витаминотерапия (витамины группы В, С, РР), ингаляции с гормонами, эуфиллином, физиотерапевтические процедуры (вибромассаж грудной клетки, дыхательные упражнения), рекомендации офтальмолога (капл. левомицетин, актополь, цикломед, мазь тетрациклиновая, гель солкосерил).

На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации и осложнений (пневмония, ларинготрахеит) купированы. Состояние больного относительно удовлетворительное. В сознании, контактен, ориентирован, адекватен. Жалобы на общую слабость, осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание ровное, ЧД — 18 в минуту, аускультативно — без хрипов. Тоны сердца ритмичны. АД — 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 88 уд/мин.

На контрольной R-графии легких от 14.05.07 г. — легочные поля прозрачные.

Больной повторно консультирован окулистом, рекомендовано амбулаторное лечение.

Выписывается домой. Рекомендовано: наблюдение терапевта и окулиста по месту жительства.

Клинический диагноз: 1. Ингаляционное отравление парами аммиака (Т59.8). Случайное (производственное). 2. Ингаляционная травма — I ст. Ожог верхних дыхательных путей, ларинготрахеит. Двусторонняя пневмония. Химический ожог конъюктивы — I ст., роговицы — I ст. Астенический синдром.

P.S. Типичный пример острого ингаляционного отравления аммиаком в производственных условиях с благоприятным исходом после интенсивной терапии на ДГЭ и в стационаре.

Клинический пример № 43

Больной Ш., 29 лет, находился в Центре отравлений НИИ СП им. Н. В. Склифосовского с 15.04.07 г. (2 к/дня) по поводу отравления веществом раздражающего действия. Доставлен самотеком. Со слов больного известно, что получил травму в гараже при взрыве огнетушителя, содержимое попало в глаза, нос, рот.

При поступлении: состояние удовлетворительное, в сознании, контактен, ориентирован, адекватен. Жалобы на слабость, головную боль, боли в области обоих глазных яблок, нарушение зрения. Гемодинамика стабильная: АД — 125/70 мм рт.ст., ЧСС — 76 уд/мин. Консультирован нейрохирургом, травматологом. Проводилась КТ головного мозга — данных за нейрохирургическую патологию нет. На R-графии грудной клетки — легочные поля прозрачны. На ЭКГ — синусовая брадикардия, умеренные изменения миокарда.
тативно — без хрипов. Тоны сердца ритмичны. АД — 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 88 уд/мин.

На контрольной R-графии легких от 14.05.07 г. — легочные поля прозрачные.

Больной повторно консультирован окулистом, рекомендовано амбулаторное лечение.

Выписывается домой. Рекомендовано: наблюдение терапевта и окулиста по месту жительства.

Клинический диагноз: 1. Ингаляционное отравление парами аммиака (Т59.8). Случайное (производственное). 2. Ингаляционная травма — I ст. Ожог верхних дыхательных путей, ларинготрахеит. Двусторонняя пневмония. Химический ожог конъюктивы — I ст., роговицы — I ст. Астенический синдром.

P.S. Типичный пример острого ингаляционного отравления аммиаком в производственных условиях с благоприятным исходом после интенсивной терапии на ДГЭ и в стационаре.

Клинический пример № 43

Больной Ш., 29 лет, находился в Центре отравлений НИИ СП им. Н. В. Склифосовского с 15.04.07 г. (2 к/дня) по поводу отравления веществом раздражающего действия. Доставлен самотеком. Со слов больного известно, что получил травму в гараже при взрыве огнетушителя, содержимое попало в глаза, нос, рот.

При поступлении: состояние удовлетворительное, в сознании, контактен, ориентирован, адекватен. Жалобы на слабость, головную боль, боли в области обоих глазных яблок, нарушение зрения. Гемодинамика стабильная: АД — 125/70 мм рт.ст., ЧСС — 76 уд/мин. Консультирован нейрохирургом, травматологом. Проводилась КТ головного мозга — данных за нейрохирургическую патологию нет. На R-графии грудной клетки — легочные поля прозрачны. На ЭКГ — синусовая брадикардия, умеренные изменения миокарда.

Проводилась инфузионная, симптоматическая, антибактериальная, витаминотерапия. Консультирован офтальмологом. Заключение: химический ожог конъюнктивы и роговицы. Назначено лечение. На фоне полученной терапии отмечалась положительная динамика.

Проявлений пневмонии, гепатонефропатии, химического ожога слизистой ротоглотки и верхних дыхательных путей нет. Состояние удовлетворительное. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалобы на слабость, нарушение зрения. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧД — 18 в минуту, в легких — без хрипов. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС — 88 уд/мин., АД — 120/80 мм рт.ст. Мочеиспускание самостоятельное, диурез адекватный.

Жалобы обусловлены химическим ожогом конъюнктивы и роговицы. В токсикологической помощи не нуждается. Для дальнейшего лечения и наблюдения показан перевод в офтальмологическое отделение.

Клинический диагноз: 1. Отравление веществом раздражающего действия (фосфорно-аммонийная основа) легкой степени тяжести (Т54.3). Химический ожог конъюнктивы и роговицы.

P.S. Редкий случай химического ожога глаз при прямом воздействии содержимого огнетушителя без резорбтивного действия токсиканта.

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова