Неотложная помощь в феноменологии медицинских ошибок. Клинические примеры

Видео: Психиатрия

Клинический пример № 63

Больной П., 23 года, находился в Центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 26.01.08 г. (11 койко-дней) по поводу отравления метадоном. Доставлен бригадой СМИ из дома, где был обнаружен в бессознательном состоянии с остановкой дыхания. Со слов врача СМИ известно, страдает наркоманией. На ДГЭ отмечались проявления интоксикации: кома, остановка дыхания, гипотония до 80/40 мм рт.ст. СМИ проводилась симптоматическая (кофеин, кордиамин, преднизолон), инфузионная терапия. В приемном отделении Центра острых отравлений больной интубирован, проводилась санация ТБД, госпитализирован в отделение токсикореанимации.

При поступлении отмечались проявления интоксикации и отека легких: уровень сознания — атоническая кома (по шкале Глазго — 3б), осложненная нарушением дыхания по смешанному типу, в связи с чем интубирован и переведен на ИВЛ. Кожные покровы цианотичные. АД — 90/60 мм рт.ст., ЧСС — 120 уд/мин. В легких аускультативно — дистанционно влажные хрипы. Из интубационной трубки при санации выделяется пенистая, розовая жидкость. На ЭКГ — неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нагрузка на правое предсердие и правый желудочек, признаки гипоксии миокарда.

В биосредах этанол не обнаружен, в моче — реакция на метадон положительная.

На R-графии легких от 27.01.08 г. — отек легких с двух сторон, преимущественно в прикорневых зонах.

Учитывая тяжелое состояние больного (атоническая кома) консультирован нейрохирургом, проводилась КТ головного мозга. Заключение: КТ-признаки диффузного отека мозга. Данных за острую нейрохирургическую патологию нет.

В отделении проводилась ИВЛ, санационная ФБС, инфузионно-детоксикационная терапия, форсированный диурез, симптоматическая, антибактериальная (цефотаксим, квинтор, метрожил), введение гормонов (дексаметазон, преднизолон), диуретиков (фуросемид), метаболических препаратов (мексидол).

На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации купированы, пришел в сознание через 11ч, восстановилось самостоятельное дыхание, однако сохранялись проявления отека легких.

На R-графии легких от 28.01.08 г. — сохраняется интерстициальный отек легких, больше справа.

Продолжалась инфузионная, симптоматическая, антибактериальная, витаминотерапия, введение гормонов, диуретиков, санационная ФБС.

На фоне проведенной терапии удалось купировать проявления отека легких, экстубирован через 32 ч.

Течение заболевания осложнилось аспирационным синдромом, гнойным трахеобронхитом, пневмонией, энцефалопатией смешанного генеза. Продолжалась инфузионная терапия (растворы глюкозы — 5%, 10%, трисоль, хлосоль, реополиглюкин и др.), витаминотерапия (группы В и С), прием гепатопротекторов (липоевая кислота), ноотропная (пирацетам, глицин) терапия, введение метаболических препаратов (мексидол, актовегин), психофармакологическая коррекция (неулептил, ремерон, реланиум и др.).

На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации и осложнений (отек легких, аспирационный синдром, гнойный трахеобронхит, пневмония, энцефалопатия смешанного генеза) купированы.

Больной в сознании, контактен, ориентирован, астенизирован. Жалобы на слабость, нарушение сна. Дыхание ровное, жесткое. ЧД — 18 в мин. Аускультативно — без хрипов. ЧСС — 88 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст.

На контрольной ЭКГ: умеренные изменения миокарда. На контрольной R-графии легких от 04.02.08 г. — легочные поля прозрачные.

Психический статус 05.02.08 г.: ориентирован, контактен. Без психоза. Интеллектуально снижен. Режим соблюдает.

Повторно осмотрен психиатром. Заключение: наркомания со снижением когнитивных функций. По психическому статусу может быть выписан. Рекомендовано: лечение в реабилитационном наркологическом отделении.

Лечебные рекомендации: мексидол — по 1 таб. х 3 раза, аевит — по 1 таб. х 3 раза, липоевая кислота — по 1 таб. х 3 раза, рибоксин — по 1 таб. х 3 раза, ноотро-пил — по 2 капс. (утром, днем), ремерон — по 1 таб. вечером.

Клинический диагноз. Основной: отравление метадоном с целью наркотического опьянения (Т40.3).

Осложнения: кома (по шкале Глазго — 3б), осложненная нарушением дыхания по смешанному типу. Аспирационный синдром. Интерстициальный отек легких. Гнойный трахеобронхит. Правосторонняя пневмония. Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая, постгипоксическая). Астенический синдром.

Сопутствующий: опийная наркомания.

P.S. Тяжелое отравление метадоном, осложненное развитием аспирационного синдрома и отеком легких, вследствие неправильного лечения на ДГЭ: не проведена интубация трахеи и санация дыхательных путей, введены аналептики (кофеин, кордиамин), противопоказанные при аспирации, не введен налоксон — антидот опиатов, восстанавливающий самостоятельное дыхание.

Клинический пример № 64

Больной Б., 26 лет, находился в Центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 28.03.06 г. (24 койко-дней) по поводу криминального отравления психотропными препаратами (лепонекс, финлепсин, бензодиазепи-ны). Доставлен СМИ из дома. Со слов врача СМП известно, что накануне с другом был в ресторане, затем таксистом доставлен домой, потерял сознание, был ограблен. На ДГЭ отмечались проявления интоксикации: кома, болевая чувствительность отсутствует. АД — 110/70мм рт.ст. СМП проводилась инфузионная и симптоматическая терапия.

При поступлении: сохранялись проявления интоксикации: кома (по шкале Глазго — 3б), болевая чувствительность отсутствует, цианоз кожных покровов, ЧСС — 96 уд/мин, АД — 130/80 мм рт.ст., дыхание самостоятельное, неадекватное, в связи с чем интубирован и переведен на ИВЛ.

В биосредах — этанол не обнаружен, в моче — обнаружены лепонекс, финлепсин, бензодиазепины.

Проводилась ИВЛ, инфузионно-детоксикационная терапия, форсированный диурез, симптоматическая, антибактериальная, витаминотерапия, искусственные методы детоксикации (магнитная, ультрафиолетовая гемотерапия, гемосорбция, химиогемотерапия), кишечный лаваж (3 сеанса), фармакологическая стимуляция кишечника. 31.03.06 г. — наложена н/трахеостома, продолжалась ИВЛ через трахеостомическую трубку, инфузионная, антибактериальная, витаминотерапия, санационная фибробронхоскопия.

На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, пришел в сознание через 78 ч, проявления интоксикации купированы, но течение заболевания осложнилось гнойным трахеобронхитом, пневмонией, постгипоксической энцефалопатией, астеническим синдромом.

Проводилась инфузионная, антибактериальная (цефазолин, метрожил, диоксидин), симптоматическая, ноотропная (ноотропил, глицин), витаминотерапия (мильгамма), введение метаболических (актовегин, мексидол) и сосудистых (инстенон, трентал) препаратов. 10 сеансов гипербарической оксигенации. Консультирован трансфузиологом, иммунологом, производилось переливание ФАП (ср. активности по 150 мл 3 раза в день), прием пиофага — по 1 фл. 2 раза в день.

Через 20 дней проявления интоксикации и осложнений (трахеобронхит, пневмония, постгипоксическая энцефалопатия, астенический синдром) купированы. Состояние относительно удовлетворительное. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалобы на слабость.

На контрольной R-графии легких от 17.04.06 г. — легочные поля без свежих очагово-инфильтративных теней. Легочный рисунок обогащен за счет перибронхиального компонента. На ЭКГ — синусовая тахикардия.

Психический статус: контактен, ориентирован, настроение ровное, без психоза. Осмотрен психиатром. Заключение: криминальное отравление. По психическому статусу может быть выписан.

Клинический диагноз: 1. Криминальное отравление психотропными препаратами (лепонекс, финлепсин, бензодиазепины) IIБ ст. Кома (по шкале Глазго — 3б), осложненная нарушением дыхания по смешанному типу. 2. Гнойный трахеобронхит. Пневмония. Постгипоксическая энцефалопатия. Астенический синдром.

P.S. Типичный случай криминального отравления (с целью ограбления). К сожалению, бригадой СМП не было сделано основное — восстановление адекватного дыхания путем интубации и ИВЛ, что в дальнейшем привело к развитию синдрома токсикогипоксической энцефалопатии.

Клинический пример № 65

Больной М., 25 лет, находился в Центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 30.11.07 г. (18 койко-дней) по поводу отравления опиатами (метадон), принятыми с целью наркотического опьянения. Страдает наркоманией, хроническим алкоголизмом, госпитализации предшествовало запойное состояние в течение 5—7 дней. На ДГЭ отмечались проявления интоксикации: потеря сознания с нарушением дыхания. СМП — без терапии.

При поступлении: отмечались проявления интоксикации, пневмонии и позиционной травмы мягких тканей в области правого плеча, лопаточной области. Уровень сознания — кома (по шкале Глазго — 4б), осложненная нарушением дыхания по смешанному типу, в связи с чем был интубирован и переведен на ИВЛ. Зрачки сужены, бледность кожных покровов, гемодинамика нестабильная — ЧСС — 100 уд/мин, АД — 60/40 мм рт.ст.

В биосредах обнаружен этанол: в крови — 0,99%, в моче — 2,34%- в моче реакция на метадон положительная, опиаты и психотропные препараты не обнаружены.

При поступлении: на R-графии легких — гиповентиляция нижней доли правого легкого. Креатинин — 458,3 мкмоль/л, мочевина — 22,8 ммоль/л, миоглобин — 991,0 нг/мл (н. — 0—116), лейкоциты — 14,8. Ферменты: АлТ - 849,5 Е/л, АсТ - 1194,1 Е/л, ЛДГ — 990,0 Е/л.

В отделении реанимации проводилась ИВЛ, эндоскопическая санация ТБД, инфузионно-детоксикационная терапия, форсированный диурез, симптоматическая, антибактериальная, витаминотерапия.

На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации купированы, пришел в сознание через 44 ч, экстубирован через 46 ч. Течение заболевания осложнилось аспирационным синдромом, гнойным трахеобронхитом, пневмонией, синдромом позиционного сдавления мягких тканей правой верхней конечности, энцефалопатией, гепатонефропатией.

Продолжалась инфузионная, симптоматическая, ноотропная и витаминотерапия, введение метаболических препаратов (мексидол, актовегин), прием гепатопротекторов, психофармакологическая коррекция.

17.12.07 г. — проявления интоксикации и пневмонии купированы. Сохраняются проявления нефропатии (мочевина снизилась до 6,5 ммоль/л, креатинин — 196 мкмоль/л).

Больной в сознании, контактен, ориентирован, сонлив. Жалобы на слабость, нарушение сна, аппетита. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание жесткое, ЧД — 18 в мин, в легких без хрипов. Гемодинамика стабильная. АД — 110/70 мм рт.ст., ЧСС — 84 уд/мин. Мочеиспускание самостоятельное, диурез адекватный. На контрольной R-графии легких от 10.12.07 г. — легочные поля прозрачные.

Психический статус: контактен, ориентирован, настроение ровное. Без психоза. Настаивает на выписке домой.

Выписывается домой. Рекомендовано: наблюдение нарколога и терапевта по месту жительства.

Клинический диагноз. Основной: отравление метадоном с целью наркотического опьянения.

Осложнения: кома (по шкале Глазго — 4б), осложненная нарушением дыхания по смешанному типу. Гнойный трахеобронхит. Правосторонняя пневмония. Синдром позиционного сдавления мягких тканей правой верхней конечности. Гепатонефропатия. Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая, постгипоксическая). Астенический синдром.

Сопутствующий: опийная наркомания. Запойное состояние. Хронический алкоголизм. Алкогольное опьянение.

P.S. Отсутствие на ДГЭ респираторной помощи (интубация трахеи, ИВЛ или налоксон) способствовало развитию аспирационного синдрома, что на 2 недели продлило время госпитализации больного.

Клинический пример № 66

Больной С., 60 лет, находился в Центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 06.04.08 г. (10 койко-дней) по поводу отравления смесью медикаментов. Со слов врача СМП и со слов самого больного известно, что за 5 ч до поступления с суицидальной целью принял смесь медикаментов (варфарин, бензодиазепины, барбитураты). На ДГЭ СМП промыт желудок через зонд, начата инфузионная, симптоматическая терапия. В анамнезе: ОНМК в 2007 г., хроническая ишемия головного мозга, комбинированный митрально-аортальный порок сердца, протезирование аортального клапана, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.



При поступлении: сохранялись проявления интоксикации — в сознании, заторможен, астенизирован, зрачки средней величины, гемодинамика нестабильная- ЧСС — 66 уд/мин, АД — 145/95 мм рт.ст., дыхание самостоятельное, адекватное, кожные покровы бледные.

В биосредах: этанол не обнаружен, в моче обнаружены бензодиазепины, барбитураты.

На ЭКГ — трепетание предсердий (правильная форма), выраженные изменения миокарда, гипертрофия левого желудочка.

Осмотрен психиатром. Заключение: депрессивное состояние сосудистого генеза.

Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, форсированный диурез, симптоматическая, фармакологическая стимуляция кишечника (сернокислая магнезия — 50,0 г). Течение заболевания осложнилось желудочно-кишечным кровотечением (рвота с примесью крови), нестабильной гемодинамикой (гипотония до 80/50 мм рт.ст.), коагулопатией (фибринолиз), гипопротеинемией (общий белок — 43 г/л).

Консультирован хирургом. На УЗИ органов брюшной полости — эхо-признаки св. жидкости в брюшной полости не выявлено. На ЭГДС — состоявшееся желудочное кровотечение из дефектов слизистой дна желудка.

Продолжалась инфузионно-детоксикационная терапия, введение вазопрессоров, симптоматическая, гемостатическая (витамин К, криопреципитата), коррекция гипопротеинемии, переливание эрмассы, психофармакологическая коррекция. На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации купированы, признаков кровотечения нет, сохраняются явления астенического синдрома, сосудистой деменции.

Анализ крови: эритроциты — 3,0 х 1012/л, гемоглобин — 100 г/л, лейкоциты — 4,0 х 109/л, гематокрит — 32 мг%.

15.04.08 г. выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение поликлиники.

Клинический диагноз. Основной: отравление смесью медикаментов (варфарин, бензодиазепины, барбитураты). Суицид.

Осложнения: желудочное кровотечение из ссадины слизистой желудка.

Сопутствующий: органическое заболевание ЦНС сосудистого генеза. Деменция. OHM К в 2007 г. Хроническая ишемия головного мозга. Ревматизм. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Состояние после протезирования аортального клапана. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.

P.S. Данное наблюдение — пример распространенного в работе «Скорой помощи» ятрогенного осложнения, травмы слизистой желудка при его зондовом промывании. Ситуация усугубляется антикоагулянтным действием варфарина, а также барбитуратов при быстром снижении их концентрации в крови.

Клинический пример № 67

Больной А., 47 лет, находился в Центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 28.08.07 г. (11 койко-дней) по поводу укуса змеи в левую стопу. Был укушен змеей за 24 ч до госпитализации. На ДГЭ отмечалась отечность и болезненность левой стопы и голени. Лечение не проводилось.

При поступлении: состояние средней тяжести: в сознании, контактен, ориентирован, адекватен, жалобы на слабость, боли в левой ноге, кожные покровы обычной окраски, отмечается отечность в области левой голени и стопы, болезненность при пальпации и движениях, гемодинамика стабильная: АД — 130/80 мм рт.ст., ЧСС — 80 уд/мин.

В биосредах этанол и СвНв не обнаружены. Проводилась инфузионная, симптоматическая (аспирин 1 г/сут), антибактериальная и витаминотерапия. Введены противозмеиная и противостолбнячная сыворотки.

По поводу лимфангоита левой стопы, голени и лимфаденита консультирован сосудистым хирургом. Проводилась УЗДГ сосудов нижних конечностей — вены нижних конечностей проходимы по всем протяжении. На сцинтиграфии нижних конечностей — магистральный кровоток справа сохранен, прослежен до нижней трети правой голени, слева отмечается задержка магистрального кровотока на уровне нижней трети левого бедра.

Повторно осмотрен сосудистым хирургом. Рекомендовано: варфарин — по 1 таб. х 2 раза, омез — по 1 капс. х 2 раза, сеансы гипербарической оксигенации.

На фоне проведенной терапии состояние улучшилось. Жалоб не предъявляет. Явлений лимфангоита и лимфаденита нет. Место укуса без признаков воспаления. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела — 36,7 °С. Движения в голеностопном суставе в полном объеме. Дыхание везикулярное. ЧД — 18 в мин. В легких — без хрипов. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС — 88 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут, пальпация безболезненная. Диурез адекватный.

Выписывается домой. Рекомендовано: наблюдение терапевта, хирурга по месту жительства, варфарин — по 1 таб. х 2 раза в день, омепразол — по 1 капс. х 2 раза в день.

Клинический диагноз. Основной: укус змеи в левую стопу.

Осложнения: лимфангоит левой стопы, голени- лимфаденит.

P.S. Осложнения в виде лимфаденита и лимфангоита развились вследствие отсутствия антибактериальной и гипокоагуляционной терапии на ДГЭ в течение суток.

Клинический пример № 68

Больная А., 27 лет, находилась в Центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 06.01.04 г. по 26.01.04 г. (20 койко-дней).

За 12 ч до поступления приняла неизвестное количество таблеток изониазида. В коме доставлена в ГКБ № 68, где была интубирована и переведена на ИВЛ. Проводилась инфузионная терапия.

После консультации токсиколога переведена в Центр лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

При поступлении: состояние больной тяжелое. В коме (по шкале Глазго — 2б). Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Дыхание: ИВЛ. В легких хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 100 уд/мин, АД — 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут, без реакции к пальпации. В крови психофармакологических средств не обнаружено.

Проводилась инфузионная, детоксикационная и витаминотерапия (В6), гемодиализ, форсированный диурез. Операция н/трахеостомии. ИВЛ. Переливание плазмы, альбумина, антибактериальная терапия.

На фоне проведенной терапии состояние больной удовлетворительное. Больная в сознании, контактна, адекватна. Жалоб нет. Трахеостомическое отверстие почти зарубцевалось.

Клинический диагноз: 1. Отравление тубазидом. Суицид. 2. Кома по шкале Глазго — 2б, с нарушением дыхания по смешанному типу. Судорожный синдром. Состояние после операции н/трахеостомии. 3. Реактивная депрессия.

P.S. Клиническое наблюдение больной с тяжелым острым отравлением изониазидом, которая по ошибке врача СМП (не выяснил этиологию комы) была неправильно госпитализирована в непрофильный стационар, что повлекло за собой опасную задержку специализированной токсикологической помощи.

Дома у больной отмечались судороги (хотя эпилепсией не страдала), что могло помочь заподозрить отравление изониазидом, поскольку в семье был больной с ТВС легких, принимающий этот препарат.

Клинический пример № 69

Больной П., 22 года, находился в Центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 07.12.06 г. (15 койко-дней) по поводу отравления опиатами. Обнаружен родственниками через несколько часов после отравления, что вызвало задержку госпитализации на 12 ч. На ДГЭ отмечались: потеря сознания, кома, гипотония до 90/60 мм рт.ст., брадипноэ. СМП — интубирован, проводилась ИВЛ, инфузионная, симптоматическая, антидотная терапия.

При поступлении: сохранялись проявления интоксикации, энцефалопатии: кома (по шкале Глазго — 3б), осложненная нарушением дыхания по смешанному типу, в связи с чем переведен на ИВЛ, миоз, цианоз кожных покровов, гемодинамика нестабильная, АД — 80/40 мм рт.ст., ЧСС - 104 уд/мин.

В биосредах: этанол не обнаружен, в моче — тест на опиаты положительный. Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, форсированный диурез, симптоматическая, антибактериальная и витаминотерапия.

На R-графии легких от 08.12.06 г. — выраженный венозный застой с элементами отека легких. На R-графии костей черепа — костно-травматических повреждений не выявлено.

Течение заболевания осложнилось гнойным трахео-бронхитом, пневмонией, энцефалопатией смешанного генеза (токсической, постгипоксической).

Проводилась инфузионная, симптоматическая, антибактериальная, витаминотерапия, введение метаболических, ноотропных препаратов, 9 сеансов гипербарической оксигенации.

На фоне проведенной терапии проявления интоксикации и пневмонии купированы. На контрольной R-графии легких от 20.12.06 г. — легочные поля прозрачны.

18.12.06 г. осмотрен психиатром. Заключение: токсическая энцефалопатия. По психическому статусу может находиться в отделении общего типа. Рекомендовано: консультация невролога.

20.12.06 г. консультирован неврологом. Заключение: постгипоксическая энцефалопатия, пневмония. Рекомендовано: КТ головного мозга, повторная консультация невролога для решения вопроса о переводе больного в неврологический стационар.

20.12.06 г. проводилась КТ головного мозга. Заключение: КТ — признаков патологических изменений в костях и полости черепа не выявлено.

Состояние средней тяжести, обусловленное выраженными проявлениями энцефалопатии с признаками парапареза нижних конечностей и гипертонусом. Больной в сознании, контактен, заторможен. Команды выполняет. Жалобы на слабость, нарушение сна, памяти. Гемодинамика стабильная, ЧСС — 80 уд/мин, АД — 110/70 мм рт.ст.

В токсикологической помощи не нуждается. Больной переводится в неврологический стационар.

Клинический диагноз. Основной: отравление опиатами. Постгипоксическая энцефалопатия, декомпенсация.

Осложнение: Кома (по шкале Глазго — 3б), осложненная нарушением дыхания по смешанному типу. Аспирационный синдром. Гнойный трахеобронхит. Двухсторонняя пневмония. Трофические расстройства кожи в области крестца (поверхностные).

Сопутствующий: опийная наркомания.

P.S. Развитие тяжелой токсикологической энцефалопатии связано с длительным (до 12 ч) периодом брадипноэ и гипотонии на ДГЭ.

Клинический пример № 70

Больной С., 52 года, поступил по СМП в Центр острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 03.05.07 г. (3 койко-дня) по поводу ингаляционного отравления парами аммиака — без лечения, из помещения хладокомбината с утечкой аммиака, где находился около 15 мин.

При поступлении: отмечались проявления интоксикации- состояние тяжелое, в сознании, контакт затруднен, заторможен, ориентирован, жалобы на боли в грудной клетке, тошноту, кашель, одышку, затрудненное дыхание, осиплость голоса.

Кожные покровы бледные. Гемодинамика стабильная: АД - 150/100 мм рт.ст., ЧСС - 118 уд/мин. Проводилась инфузионная, антибактериальная, симптоматическая, противоожоговая терапии, ингаляции с гормонами, эуфиллином. Течение заболевания осложнилось эрозивно-язвенным трахеобронхитом, двухсторонней пневмонией, пневмомедиастинумом, двухсторонним пневмотораксом, эмфиземой передней грудной стенки слева, гипопротеинемией, анемией, астеническим синдромом. Консультирован ЛOP-врачом. Заключение: ожог верхних дыхательных путей, ларинготрахеит, трахеобронхит.

В связи с нарастанием дыхательной недостаточности больной был интубирован и переведен на ИВЛ. 08.05.07 г. налажена н/трахеостома. На ФБС — распространенный эрозивно-язвенный ожоговый трахеобронхит. На R-графии легких от 16.05.07 г. — на фоне массивной правосторонней верхнедолевой и сегментарной двухсторонней нижнедолевой пневмонии сохраняется правосторонний гидроторакс.

Консультирован хирургом. Проводилась дренирование левой плевральной полости, активная аспирация.

На контрольной R-графии легких от 03.06.07 г. — полисегментарная правосторонняя пневмония, слева без особенностей, тень средостения не смещена, свободного газа в плевральных полостях не выявлено. Повторно осмотрен торакальным хирургом, дренаж удален.

Продолжалась инфузионная, антибактериальная, симптоматическая, противоожоговая и витаминотерапия, ингаляции, коррекция гипопротеинемии, анемии, санационная ФБС, физиотерапия.

Состояние больного остается тяжелым, обусловлено гнойным трахеобронхитом, двусторонней пневмонией, астеническим синдромом, гипопротеинемией, анемией, илеофеморальным тромбозом слева. Больной в сознании, контакт затруднен, резко заторможен, вял, сонлив, астенизирован, адинамичен. Жалобы на общую слабость, головокружение. Зрачки средней величины. OS=OD. Кожные покровы бледные. Дыхание самостоятельное, частично через трахеостомическое отверстие, жесткое, проводится во все отделы. ЧД — 18-20 в мин. Аускультативно — проводные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС - 88 уд/мин, АД - 110/70 мм рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный.

05.06.07 г. — наступила скоропостижная смерть при явлениях тромбоэмболии легочной артерии, подтвержденной при патологоанатомическом исследовании.

Клинический диагноз. Основной: ингаляционное отравление парами аммиака (Т59.8). Случайное (производственное).

Осложнения: химический ожог — II ст. Эрозивно-язвенный ожоговый распространенный трахеобронхит. Двусторонняя пневмония. Пневмомедиастинум. Двухсторонний пневмоторакс. Подкожная эмфизема передней грудной стенки слева. Гипопротеинемия. Анемия. Астенический синдром. Илеофеморальный тромбоз слева. Септическое состояние. Тромбоэмболия легочной артерии.

P.S. В данном клиническом примере иллюстрируются практически все тяжелые осложнения острых ингаляционных отравлений едкими токсикантами, развившиеся в стационаре, вследствие длительного (более 15 мин) нахождения больного в пораженной атмосфере и отсутствия первой медицинской помощи на этапе эвакуации.

Клинический пример № 71

Больной Г., 29 лет, находился в Центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 11.07.06 г. (2 койко-дня) по поводу отравления метанолом, принятым с целью опьянения.

Доставлен СМП из дома. Со слов врана СМП известно, что пациент страдает хроническим алкоголизмом. Госпитализации предшествовало запойное состояние. 07.07.06 г. употреблял спиртные напитки неизвестного происхождения, после чего почувствовал резкую слабость, тошноту, рвоту. За медицинской помощью не обратился. После ухудшения состояния и нарушения зрения была вызвана СМП.

При поступлении: состояние средней тяжести, в сознании, контактен, ориентирован, заторможен. Жалобы на слабость, головную боль, полную потерю зрения. Гемодинамика стабильная: АД — 110/70 мм рт.ст., ЧСС - 100 уд/мин.

В биосредах — этанол не обнаружен, в крови — метанол 0,22%, в моче — 0,21%. Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, форсированный диурез, симптоматическая, антидотная, витаминотерапия.

На ЭКГ — синусовая тахикардия, умеренные изменения миокарда.

Осмотрен психиатром. Заключение: хронический алкоголизм. Запойное состояние. По психическому статусу может находиться в отделении общего типа.

13.07.06 г. — проявлений интоксикации нет. Состояние относительно удовлетворительное. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалобы на слабость, нарушение зрения. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧД — 18 в мин, в легких — без хрипов. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС — 88 уд/мин, АД — 130/90 мм рт.ст. Мочеиспускание самостоятельное, диурез адекватный. В биосредах метанол не обнаружен.

Тяжесть состояния обусловлена токсическим невритом зрительных нервов после отравления метанолом. В токсикологической помощи не нуждается. Для дальнейшего лечения и наблюдения переведен в офтальмологическое отделение ГКБ № 67.

Клинический диагноз: 1. Отравление метанолом с целью опьянения (Т51.1). 2. Токсический неврит зрительных нервов. 3. Хроническая алкогольная интоксикация. Хронический алкоголизм.

P.S. Представлен случай позднего начала лечения (на 3-и сутки после отравления больного) с тяжелым отравлением метанолом, осложненным развитием неврита зрительного нерва.

Вероятно, метанол был принят в состоянии алкогольного опьянения (запой), что явилось благоприятным фактором, поскольку этанол является антидотом при данной патологии. Однако это не предотвратило развития нарушений зрения в связи с невритом зрительного нерва, что можно было бы предотвратить при своевременном оказании токсикологической помощи.

Клинический пример № 72

Больной Г., 30 лет, находился в Центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 27.11.05. г. по поводу отравления психотропными препаратами (бензодиазепины) и опиатами, принятыми с суицидальной целью. Страдает наркоманией. В анамнезе — гепатит «С». На ДГЭ отмечались признаки интоксикации: кома с нарушением дыхания, в связи с чем введен налоксон с кратковременным положительным эффектом. Начата инфузионная, симптоматическая терапия.

При поступлении: сохранялись проявления интоксикации — кома (по шкале Глазго — 3б), неадекватное самостоятельное дыхание — до 10 в мин, в связи с чем интубирован и переведен на ИВЛ. Отмечались миоз, цианоз кожных покровов, гипотония — до 80/40 мм рт.ст. В биосредах: в моче — тест на опиаты положительный, а также обнаружены бензодиазепины.

Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, форсированный диурез, симптоматическая, антидотная (налоксон), антибактериальная терапия с положительной динамикой.

На фоне проведенной терапии проявления интоксикации купированы, больной пришел в сознание, восстановилось самостоятельное, адекватное дыхание, экстубирован. На R-графии легких — двухсторонняя пневмония.

Течение заболевания осложнилось гнойным трахеобронхитом, пневмонией, астеническим синдромом, энцефалопатией, обострением хронического гепатита (повышение уровня ферментов — ЛДГ — 1806.37U/1- АлТ - 1719,3U/1- АсТ - 1740.8U/1.) и увеличением размеров печени.

Продолжалась инфузионная, симптоматическая, антибактериальная (цефотаксим, метрожил, диоксидин) витаминотерапия (мильгамма), введение метаболических (актовегин), ноотропных (пирацетам, глицин, ноотропил) препаратов, прием гепатопротекторов (фосфолглив, липоевая кислота), психофармакологическая коррекция.

На УЗИ органов брюшной полости — эхо-признаки увеличения и диффузных изменений печени.

На контрольной R-графии легких от 12.12.05 г. — разрешающаяся правосторонняя пневмония, слева легочные поля прозрачны.

К 03.12.05 г. — проявления осложнений (пневмония, энцефалопатия, астенический синдром) купированы. Состояние относительно удовлетворительное. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалоб не предъявляет. Гемодинамика стабильная, ЧСС — 80 уд/мин, АД — 110/70 мм рт.ст. Диурез адекватный.

Психический статус: контактен, ориентирован, настроение ровное, суицидальных мыслей и абстиненции нет. Повторно осмотрен психиатром. Заключение: полинаркомания. Рекомендовано: наблюдение нарколога по месту жительства.

Клинический диагноз: 1. Отравление опиатами и психотропными препаратами (бензодиазепины) IIБ ст. Суицид. 2. Кома (по шкале Глазго — 3б), осложненная нарушением дыхания по смешанному типу. Аспирационный синдром. Гнойный трахеобронхит. Двухсторонняя пневмония. Энцефалопатия смешанного генеза (токсикогипоксическая). Обострение хронического гепатита. Астенический синдром. 3. Полинаркомания.

P.S. Пример сочетанного отравления психотропными препаратами (опиатами и бензодиазепинами) с суицидальной целью в большой дозе, судя по глубокой коме. При данной ситуации действие налоксона в разовой дозе обычно очень кратковременно и не обеспечивает ожидаемого восстановления адекватного дыхания, что произошло в этом случае и определило в дальнейшем развитие пневмонии (аспирации) и постгипоксической энцефалопатии.

Клинический пример № 73

Больная С., 44 года, находилась на лечении в Центре отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Поступила в институт 22.06.08 г. в 12:45 через 2 ч после того, как с суицидальной целью приняла 30 таб. диротона и эгилока на фоне алкогольного опьянения. На ДГЭ бригадой СМИ дома проводилось промывание желудка. Сутки находилась на лечении в отделении токсикологической реанимации по поводу отравления, где проводилась дезинтоксикационная терапия. Осмотрена психиатром — реактивная депрессия. 23.06.08 г. — появилась эмфизема на шее, отек, гиперемия.

При R-графии пищевода с бариевой взвесью — выявлены признаки перфорации пищевода на уровне C7-Th1.

Учитывая клинико-инструментальную картину травмы пищевода 23.06.08 г. выполнена левосторонняя чресшейная медиастинотомия, ушивание дефекта пищевода по Попову, дренирование клетчаточных пространств шеи и заднего средостения.

Проведен курс лечения антибиотиками, инфузионной терапии, аспирация с промыванием, кормление через н/г зонд. Гладкое течение послеоперационного периода.

При R-графии пищевода на 10-е сутки — затеканий за контуры, нарушения проходимости не выявлено. При фистулографии в динамике контрастируются только дренажи — поэтапно удалены. Больная питается через рот.

Из нижнего угла раны удалена серома 3 мл. Рана очистилась, зажила вторичным натяжением.

Клинико-биохимические показатели: общий анализ крови и мочи в пределах нормы. В стационарном лечении не нуждается. Больная в удовлетворительном состоянии выписывается с рекомендациями.

Клинический диагноз: 1. Отравление гипотензивными препаратами. 2. Осложнения: инструментальный разрыв шейного отдела пищевода. Флегмона шеи. Задний медиастинит. 3. Алкогольное опьянение.

P.S. Травматическое введение желудочного зонда на ДГЭ вызвало разрыв шейного отдела пищевода с развитием флегмоны шеи и медиастинита, что потребовало проведения сложной хирургической операции с благоприятным исходом.

Алкогольное опьянение больной помешало предъявлению жалоб на полученную травму пищевода, что задержало диагностику ее до появления первых клинических симптомов (эмфизема на шее и пр.).

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова