Первая медицинская помощь при отравлениях морфином и другими наркотическими анальгетиками

Отравления морфином и другими наркотическими анальгетиками группы опия

Препараты: опий, героин, дионин, кодеин, морфин, табаин, фентанил.

Фармакологическое (1) и токсическое (2) действие

1. Анальгезирующее, наркотическое.
2. Психотропное, нейротоксическое — обусловлено наркотическим воздействием на ЦНС, угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуждающих нервов.

Токсикокинетика

Быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта при энтеральном введении, детоксикация происходит в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой (до 90%), 75% препаратов выводится с мочой в первые сутки в виде конъюгатов. Объем распределения — 3-4 л/кг. Смертельная доза морфина при приеме внутрь составляет 0,5—1,0 г, при внутривенном введении — 0,2 г. Смертельная концентрация в крови — 0,1—4,0 мг/л. Все препараты особенно высокотоксичны для детей младших возрастных групп. Смертельная доза для детей до 3 лет: кодеина — 400 мг, героина — 20 мг.

Клинические признаки и диагностика

При приеме внутрь (редко) или парентеральном введении (обычно в вену) токсических доз препаратов развивается коматозное состояние, для которого характерны значительное сужение зрачков с ослаблением реакции на свет, гиперемия кожи, гипертонус мышц, иногда клоникотонические судороги. В тяжелых случаях часто наблюдаются нарушение дыхания и асфиксия: резкий цианоз слизистых оболочек, расширение зрачков, брадикардия, коллапс, гипотермия. При тяжелых отравлениях кодеином возможны нарушения дыхания при сохраненном сознании больного, а также значительное падение артериального давления.

Неотложная помощь

1. Повторное промывание желудка (при пероральном отравлении), активированный уголь внутрь, солевое слабительное. Ощелачивание крови, 400 мл 0,06%-ного раствора гипохлорита натрия внутривенно через катетер.
2. Введение 3—5 мл 0,5%-ного раствора налорфина (налоксона) внутривенно, повторно — по показаниям до восстановления самостоятельного дыхания при свободной проходимости дыхательных путей.
3. Введение подкожно и внутривенно 1—2 мл 0,1%-ного раствора атропина. Согревание тела, введение 3 мл 5%-ного раствора витамина В1, внутривенно повторно. Ингаляция кислорода, искусственное дыхание до восстановления дыхания и сознания.

Клинический пример № 28

Больной С., 27 лет, находился в Центре отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 21.01.06 г. (11 к/дн) по поводу отравления героином, введенным в вену с целью наркотического опьянения.

На ДГЭ отмечались проявления интоксикации: кома, брадипноэ до 4-6 в минуту, был обнаружен родственниками в бессознательном состоянии (экспозиция больше 12 ч). СМП введен налоксон — с положительным эффектом: больной пришел в сознание, восстановилось самостоятельное дыхание.

При поступлении сохранялись проявления интоксикации: в сознании, но резко заторможен, сонлив, адинамичен. Зрачки узкие. OS=OD. Кожные покровы бледные, в области правого бедра и ягодиц отмечается уплотнение, гиперемия. Дыхание самостоятельное, адекватное, ЧД — 16 в минуту. Аускультативно — жесткое дыхание, без хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД — 120/80 мм рт.ст., ЧСС — 68-70 уд/мин.

В биосредах этанол не обнаружен, в моче тест на опиаты — положительный. Течение заболевания осложнилось позиционной травмой правого бедра, правой ягодичной области, миоглобинурийным нефрозом, нефропатией, токсической гепатопатией.

При поступлении: мочевина — 17,3 ммоль/л, креатинин — 192,6 ммоль/л, билирубин общий — 4,5 мкмоль/л. Ферменты: ЛДГ - 4826,7, АсТ - 1235,3 U/I, АлТ -270,1.

Проводилась инфузионно-детоксикационная (форсированный диурез, гемодиализ) симптоматическая, антибактериальная, витаминотерапия, прием гепатопротекторов, психофармакологическая коррекция.
01.02.06 г. проявления интоксикации и осложнений купированы. Сохраняются остаточные явления гепатопатии. В сознании, контактен, ориентирован. Жалобы на слабость. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное. ЧД — 18 в минуту, без хрипов. Тоны сердца ритмичны, ЧСС — 88 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, пальпация безболезненная. На контрольной R-графии легких от 07.02.06 — легочные поля прозрачные.

Психический статус: контактен, ориентирован, настроение ровное, без психоза. Выписывается домой.

Рекомендовано продолжать лечение амбулаторно, соблюдать режим, диету № 5, наблюдение нарколога, терапевта по месту жительства.

Клинический анализ крови: Hb — Ht — 35%, эритроциты — 4,4 х 1012/л, лейкоциты — 9,9 х 109/л.

Показатели биохимического анализа крови: общий белок — 66 г/л, мочевина — 5,2 ммоль/л, креатинин — 103 ммоль/л, билирубин общий — 7,6 ммоль/л.

Ферменты: ЛДГ - 522,5U/I (норма 225,00-460,00), АсТ - 192,97 U/I (норма 10,00-40,00), АлТ -147,52 U/I (норма 10,00-40,00). Амилаза крови -72,7 U/I (норма 00-220).

Клинический диагноз: 1. Отравление опиатами с целью наркотического опьянения. 2. Кома, осложненная нарушением дыхания по центральному типу. Позиционная травма правого бедра, правой ягодичной области. Миоглобинурийный нефроз, нефропатия — I—II ст. Токсическая гепатопатия. 3. Наркомания.

P.S. Это пример наиболее благоприятного исхода тяжелого отравления опиатами с типичными для данной патологии осложнениями (миоренальный синдром с нефро- и гепатопатией), кроме пневмонии, чему способствовало полное выполнение стандарта медицинской помощи на догоспитальном этапе и в специализированном стационаре.

Острые отравления амфетамином и другими стимулирующими средствами

Препараты: метамфетамин, эфедрин («эфедрон»), кофеин, «экстази», кокаин, каннабиноиды (гашиш, марихуана, план).

Фармакологическое (1) и токсическое (2) действие

1. Стимуляция ЦНС с периферической альфа- и бета-адренергической активностью.
2. Нейротоксическое, психопатическое, кардиотоксическое вследствие повышения симпатического уровня дофамина, норадреналина и серотонина за счет блокирования их обратного захвата.

Токсикокинетика

Амфетамин быстро всасывается в ЖКТ, период полувыведения (Т1/2) составляет 8—12 ч. Метаболизируется в печени до активных и неактивных производных эфедрина, которые выводятся с мочой до 70% от принятой дозы. Токсическая концентрация в крови составляет более 0,15 мкг/мл, смертельная — около 40 мкг/мл. Соответственно для кокаина эти параметры составляют — 0,03 и 3,6 мкг/мл, метаболизируется в печени, около 10% выводится с мочой, Т1/2 — 0,5—1,2 часа в зависимости от пути поступления, короче всего при внутривенном, длительнее — при пероральном и назальном.

Для канабиоидов при курении Т1/2 составляет около 2 суток, токсическая концентрация в крови — 0,001 мкг/мл. Они метаболизируются в печени и выделяются преимущественно с желчью. Наркотический и токсический эффект реализуется путем связывания с протеинсодержащими рецепторами нейтронов и ингибирования их информационной системы.

Клинические признаки и диагностика

Двигательное беспокойство, повышенная активность, симптомы «амфетаминового (кокаинового) психоза»: паранойя, бред, зрительные, слуховые, обонятельные галлюцинации при сохранении памяти и ориентации. Расширение зрачков, тахикардия, выраженная гипертензия, сердечно-желудочковые аритмии, тошнота, рвота, боли в животе. Редко — судороги и коматозное состояние, инфаркт миокарда и инсульт.

Неотложная помощь

1. Детоксикация: промывание желудка, энтеросорбция, форсированный диурез с окислением крови аскорбиновой кислотой в дозе 8 мг/кг до рН ниже 5.
2. Антидотов нет.
3. Симптоматическая терапия: диазепам до 10 мг в мышцу повторно, бензодиазепины (тазепам) 2—3 суток внутрь, гипотензивные (клофелин), при гипертермии — аминазин и охлаждающее обертывание- инфузионная терапия хлоритом натрия 0,9% раствор. При сердечной аритмии — лидокаин в вену.

Острые отравления ингалянтами и галлюциогенами

Препараты:

а) летучие органические соединения — ЛОС (клеи, аэрозоли, растворители, содержащие алифатические углеводороды: этан, пропан, изобутан, ацетилен- ароматические углеводороды: бензол, толуол, ксилол и пр.), хлорированные углеводороды: дихлорэтан, хлороформ, тетрахлорметан, трихлорэтилен, дихлордифторметан (фреон 12)- эфиры: метоксиметан, диэтиловый эфир (для наркоза) и пр.- кетоны/ацетаты: ацетон, этил-ацетат- смешанные соединения: бензин, керосин;
б) летучие нитриты (амилнитрит);
в) газы для анестезии (закись азота);
г) галлюциногены (ЛСД, псилоцибин, мескалин, фенциклидин).
А) ЛОС

Фармакологическое (1) и токсическое (2) действие

1. Наркотическое, сходное с действием газов, применяемых для общего наркоза (см. закись азота).
2. Токсикогипоксическое — за счет снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, с распространенным поражением паренхиматозных органов.

Токсикокинетика

Все ЛОС — жирорастворимые вещества, что обеспечивает их быструю доставку в ЦНС с пиком концентрации через 15—30 минут после ингаляции, при этом Т1/2 может составлять от нескольких часов до суток. Элиминация происходит преимущественно с выдыхаемым воздухом, меньше с мочой и при метаболизме в печени. Некоторые ЛОС (дихлорэтан, четыреххлористый углерод и другие хлорированные углеводороды являются сильными печеночными ядами — см. главу 1).

Клинические признаки и диагностика

Легко отмечаются признаки поражения ЦНС: эйфория, расторможенность, дезориентация, головокружение, обморок, головная боль. При больших дозах — судороги, коматозное состояние, часто возникают нарушения ритма сердца: желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков с возможной остановкой сердца. Затрудненное шумное дыхание связано с раздражением и отеком носоглотки или аспирацией с развитием пневмонии. Постоянные осложнения: токсическая гепато- и нефропатия, метаболический ацидоз, гипокалиемия.

Неотложная помощь

1. Детоксикация: прекращение контакта с ингалянтом и оксигенотерапия обычно приводят к ликвидации симптомов отравления.
2. Антидотов нет.
3. Симптоматическое лечение: при судорогах — диазепам, в коме — ИВЛ, реанимационные мероприятия. При воздействии углеводородов — ранний гемодиализ.
Б) Закись азота

Фармакологическое (1) и токсическое (2) действие

1. Наркотическое (общеанестезирующее) из-за изменения состояния мембраны нейтронов мозга.
2. Токсикогипоксическое, вследствие асфиксии при угнетении дыхательного центра и снижении содержания кислорода при вдыхании закиси азота 50—70% через маску (или мешок) более одной минуты. Обратная диффузия газа в легкие при его элиминации из крови снижает альвеолярное РО2 и удлиняет период гипоксии.

Клинические признаки и диагностика

Большинство симптомов воздействия газа (эйфория) и гипоксии исчезают в течение нескольких минут при сохранении сознания и отсутствии осложнений, какими может быть: механическая асфиксия вследствие баротравмы, пневмоторакса (газовая эмболия средостения), обморожение и отек полости рта, глотки и верхних дыхательных путей.

Неотложная помощь

Особое значение имеют санация и восстановление проходимости дыхательных путей — интубация, ИВЛ с кислородом.
В) Галлюциногены (ЛСД — диэтиламидлизергиновой кислоты).

Фармакологическое (1) и токсическое (2) действие

1,2. Галлюциногенное, психотическое, связанное с нарушением серотонинергической нервной передачи в мозге.

Токсикокинетика

Пороговая токсическая доза ЛСД при обычном пероральном приеме (из пропитанной ЛСД бумаги) составляет 100—300 мкг. Для псилоцибина (алколоид галлюциногенных грибов) и мескалина (из мексиканского кактуса «Лофофора») эта доза равна соответственно 250 мкг/кг и 5 мкг/кг массы тела. Метаболизм происходит в печени (гидроксилирование), выделение с желчью медленное, в моче может быть обнаружен через 5—6 суток после приема. Период полувыведения (Т1/2) равен 2-3 ч. Пороговая концентрация в крови — около 0,003 мкг/мл, смертельная — более 0,005 мкг/мл.

Клинические признаки и диагностика

Первые клинические симптомы отравления появляются через 5—10 минут после приема этих препаратов внутрь в виде известных симпатомимитических эффектов: тахикардия, повышение АД, мидриаз, повышение температуры тела, затем головокружение, тремор, слабость, нарушение координации, что сопровождается эйфорией, бредом отношения, паранойей с психомоторным возбуждением. Отличительный симптом — яркие зрительные галлюцинации через 2—3 ч после приема этих препаратов с нарушением сознания по типу нарколепсии. Опасны суицидальные действия. Длительность выраженной симптоматики отравления, в зависимости от принятой дозы, составляет 8-12 ч.

Неотложная помощь

1. Детоксикация: в первый час после отравления — энтеросорбция, слабительное.
2. Для снятия атропиноподобного синдрома — нивалин, аминостигмин.
3. Для купирования психотических проявлений — диазепам 10—30 мг внутрь, лоразепам — 1—2 мг в вену, барбитураты на ночь.

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова