Неотложная помощь при отравлении железом

Примерно 10 % перорально введенного железа, главным образом в виде двухвалентного иона (Fe2+), ежедневно всасывается в тонком кишечнике. Свободное железо крайне токсично для тканей, поэтому в организме существует множество механизмов, посредством которых оно все время остается связанным с белками или другими макромолекулами.

После всасывания ионы изменяются до трехвалентной формы (Fe3+) и накапливаются в слизистой оболочке кишечника, образовав комплекс с железозапасающим белком (ферритин). Отсюда железо транспортируется в печень, селезенку и костный мозг для дальнейшей аккумуляции в виде ферритина или же в костный мозг и другие ткани для включения в молекулы гема.

Железо переносится кровью только в комплексе с белком трансферрином. Общее количество железа, которое он может связать, называется общей железосвязывающей способностью (ОЖСС). В норме сывороточная концентрация железа колеблется от 50 до 150 мкг/дл, тогда как нормальная ОЖСС варьирует от 300 до 435 мкг/дл. Поскольку ОЖСС значительно превосходит общую сывороточную концентрацию железа, в норме свободное железо в крови не циркулирует.

Избыток железа непосредственно разъедает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что приводит к геморрагическому гастроэнтериту с гиповолемией и кровопотерей. В том случае, когда количество абсорбированного железа превышает ОЖСС, свободное железо может перемещаться в ткани, при этом развиваются системные и метаболические последствия отравления железом.

При передозировке свободное железо накапливается главным образом в печени, но может вызывать интоксикацию почти всех органов, включая почки, головной мозг, легкие и сердце. Свободное железо концентрируется в митохондриях, где оно разобщает окислительное фосфорилирование и катализирует образование свободных радикалов, что приводит к переокислению липидов и гибели клеток. Железо, возможно, в форме ферритинового комплекса способно также вызывать расширение венул, что обусловливает венозный застой. Свободное железо повышает проницаемость стенок капилляров, вызывая значительное накопление жидкостей в третьем пространстве.

Молочно-кислый ацидоз, наблюдаемый при отравлении железом, обусловлен различными факторами, включая следующее: гиповолемию и гипоперфузию тканей- гидратирование Fe3+, приводящее к образованию ионов водорода- переход клеток к анаэробному метаболизму по мере ухудшения окислительного фосфорилирования.

Высокий уровень железа в сыворотке способен непосредственно ингибировать сывороточные протеазы, в частности тромбин, вызывая коагулопатию еще до развития дисфункции печени. В то время как при значительной передозировке может иметь место только дисфункция печени, при тяжелом отравлении нередко наблюдаются недостаточность многих систем органов и летальные исходы.

При определении количества попавшего в организм железа расчет должен производиться по его элементарной форме. Например, 300-миллиграммовая таблетка сульфата двухвалентного железа содержит только 20 % железа. В фумарате железа содержится около 33 % простого железа, а в глюконате железа — примерно 12 %.

Относительно величины токсической дозы железа мнения расходятся. У некоторых пациентов симптомы интоксикации появляются после приема всего 20 мг элементарного железа на 1 кг массы тела. Серьезное отравление часто наблюдается при потреблении железа в количестве более 40 мг/кг. Следует учитывать и надежность родительской оценки количества проглоченных ребенком железосодержащих таблеток. Естественно, любой симптоматический пациент нуждается в обследовании и, возможно, лечении независимо от анамнестических данных.

На основе клинических признаков в развитии отравления железом выделяют несколько стадий, характеристики которых отчасти зависят от описывающего их специалиста. При отравлении железом пациенты могут умереть на любой стадии. Просто причины смерти будут разными!

Первая стадия развивается в первые несколько часов после приема железа. Она обусловлена прямым коррозивным действием железа на слизистую оболочку ЖКТ и характеризуется болью в животе, рвотой и диареей. Рвота нередко бывает кровавой. На этой стадии сонливость, шок и метаболический ацидоз обусловливаются гиповолемией, анемией (желудочно-кишечное кровотечение) и тканевой гипоперфузией.

Вторая стадия, которая не всегда четко выражена, может продолжаться до 12 ч после приема железа. На этой стадии токсические количества железа начинают абсорбироваться в организме. Желудочно-кишечные симптомы часто исчезают, при этом пациент успокаивается. Кажущееся улучшение его состояния чревато недооценкой серьезности положения.

Третья стадия при тяжелом "отравлении может наблюдаться достаточно рано или же наступает через несколько часов после второй стадии. Свободное железо, количественно превышающее ОЖСС, переходит из крови в ткани, нарушая клеточный метаболизм и вызывая накопление жидкостей в третьем пространстве, что приводит к венозному застою. Шок и метаболический ацидоз на этой стадии могут быть обусловлены следующим: сохраняющейся гиповолемией- анемией- дисфункцией печени (включая гипогликемию)- ухудшением окислительного фосфорилирования- сердечной недостаточностью- почечной недостаточностью. При сывороточном уровне железа ниже 500 мкг/дл поражение печени наблюдается редко.

Четвертая стадия наступает через несколько дней или недель после выздоровления. Она характеризуется закупоркой отверстия привратника или тонкой кишки при рубцевании язв, образовавшихся в результате разъедающего воздействия железа на слизистую оболочку.

Пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи, но оставшиеся совершенно бессимптомными в течение 6 ч после приема железа и не имеющие каких-либо отклонений при обследовании, не нуждаются в лечении по поводу отравления.

Пациентам с анамнезом значительного потребления железа (не менее 20 мг/кг) необходимо опорожнение желудка. Может использоваться сироп рвотного корня, однако у лиц, проглотивших большое количество железа или уже имевших рвоту, проводится промывание желудка. Промывание 5 % раствором бикарбоната натрия теоретически должно уменьшить всасывание железа в ЖКТ, однако экспериментально данный постулат не проверялся. В случае уже начавшейся диареи слабительные назначать не следует. Обзорная рентгенограмма почек, мочеточников и мочевого пузыря (ПМП) может обнаружить железо в ЖКТ- однако у 50 % детей с сывороточным уровнем железа выше 300 мкг/дл она бывает отрицательной.

Пациентам, имеющим лишь минимальную симптоматику после приема железа, хорошо помогает поддерживающее лечение. Если состояние пациента в течение нескольких часов наблюдения остается удовлетворительным, а сывороточный уровень железа через 3—5 ч после его приема значительно ниже ОЖСС, то пациент может быть выписан. Повторное определение сывороточного уровня железа в период наблюдения позволяет убедиться в отсутствии его роста. ПМП, демонстрирующая остатки железа в ЖКТ, безусловно, указывает на возможное продолжение повышения его сывороточной концентрации. В то же время отрицательная ПМП не исключает продолжения такого роста.

У пациентов с выраженным гастроэнтеритом следует начать внутривенную гидратацию. Пациентам с гипотензией назначается внутривенная нагрузка жидкостью из расчета 20 мл изотонического физиологического раствора на 1 кг массы тела. Лабораторные анализы включают определение сывороточных электролитов, глюкозы и железа, азота мочевины крови, параметров свертывания и ОЖСС, а также подсчет форменных элементов крови. При тяжелой симптоматике обязательно исследуются газы артериальной крови.

Дефероксаминмезилат — это хелатирующий агент, способный удалять железо из тканей, а также свободное железо из плазмы. Дефероксамин соединяется с железом, образуя водорастворимый ферриоксамин, который выводится с мочой. Предпочтительным способом введения является внутривенная инфузия со скоростью 15 мг/кг в час. Некоторые специалисты рекомендуют в тяжелых случаях более высокую скорость инфузии. Использование дефероксамина при остром отравлении железом иногда сопровождается гипотензией. Гипотензия предположительно обусловлена расширением сосудов, возможно, вследствие высвобождения гистамина. Обычно она не представляет особой проблемы, если скорость инфузии поддерживается ниже 45 мг/кг в час.

Дефероксамин можно вводить и внутримышечно, однако исследования у пациентов с хронической перегрузкой организма железом показывают, что при этом выводится гораздо меньше железа, чем при внутривенном вливании. Более того, внутримышечная инъекция, по всей видимости, ведет к более высокому пиковому уровню препарата, повышая вероятность гипотензии. Перед внутримышечным введением дефероксамина всегда необходима адекватная гидратация организма. При внутримышечном введении обычно рекомендуется доза 90 мг/кг (до 1 г) каждые 8 ч.

Мне неизвестны какие-либо данные в пользу стандартной рекомендации, согласно которой суточная доза дефероксамина при лечении острого отравления железом не должна превышать 6 г. Фактически никаких осложнений не вызывают и гораздо более высокие дозы. Хроническое введение дефероксамина (неделями и годами) связывают с интоксикацией глаз.

Промывание желудка дефероксамином не рекомендуется по ряду причин.

1. Для образования комплекса с проглоченным, но еще не всосавшимся железом потребовалось бы огромное количество препарата. Для связывания 1 мг железа требуется 9 мг дефероксамина. К счастью, при передозировке железа большая его часть не всасывается, поэтому парентерально можно вводить относительно немного дефероксамина.

2. Опыты на животных показывают, что дефероксамин, связываясь с железом в кишечнике, образует ферриоксамин, который затем всасывается легче самого железа. Это еще больше увеличивает содержание железа в тканях организма. Для рационального использования дефероксамина необходимо знать ограничения, связанные с ориентацией на сывороточный уровень железа при назначении терапии. Этот уровень обычно бывает максимальным в период от 2 до 6 ч после приема железа. Многие пациенты к моменту смерти от отравления железом имели нормальный сывороточный уровень, поскольку свободное железо уже перешло из крови в ткани, вызвав системную интоксикацию. Хотя дефероксамин способен удалять свободное железо из плазмы, главной целью его введения является удаление железа из тканей.

Таким образом, сывороточная концентрация железа ниже ОЖСС не означает, что дефероксамин бесполезен. Однократное определение уровня железа не может отражать его прежней концентрации или указывать направление ее дальнейших изменений. Предположим, например, что лаборатория сообщила о сывороточном уровне железа в 310 мкг/дл при ОЖСС в 365 мкг/дл. Раньше уровень железа мог быть выше ОЖСС, что означает его значительную концентрацию в тканях.

С другой стороны, сывороточный уровень железа в момент взятия крови, возможно, только начал повышаться и ко времени получения лабораторных результатов превысит ОЖСС. Таким образом, при назначении дефероксамина пациенту с выраженной симптоматикой никогда не следует ожидать получения лабораторного определения сывороточного уровня железа. Если симптомы отравления железом налицо, дефероксамин, вероятно, показан вне зависимости от сывороточной концентрации железа.

В прогнозировании степени интоксикации помогают клинические признаки. Так, у 67 % детей с рвотой сывороточная концентрация железа превышает 300 мкг/дл- точно такой же уровень отмечается у 75 % детей с диареей, а также у большинства детей с количеством лейкоцитов более 15 000/мм или сывороточным уровнем глюкозы выше 150 мг/дл. Однако даже у детей с тяжелым отравлением количество лейкоцитов и сывороточная концентрация глюкозы могут оставаться в норме. Моча цвета розового вина после инъекции или инфузии дефероксамина означает присутствие в ней ферриоксамина. Отсутствие такой окраски — ненадежный показатель очистки организма от свободного железа, т. е. ненадежный аргумент в пользу отмены дефероксамина.

Таким образом, после адекватной гидратации дефероксамин должны получать следующие пациенты:

Наш центр рекомендует продолжать дефероксаминовую терапию до тех пор, пока не исчезнут все признаки системной интоксикации железом и его сывороточный уровень не будет превышать 80 мкг/дл. Ферриоксамин выводится путем диализа. Следовательно, если развивается почечная недостаточность, хелатирующая терапия должна продолжаться с прицелом на гемодиализ.

При лечении отравления железом нередко допускаются ошибки- наиболее типичные из них приведены в табл. 1. Ряд ошибок отмечался в предыдущих разделах, но две другие заслуживают особого внимания.

В некоторых лабораториях для измерения сывороточного уровня железа применяется радиоиммунологический анализ. Однако с его помощью нельзя получить результат, превышающий ОЖСС- следовательно, в действительности концентрация железа в сыворотке может быть гораздо более высокой. Для ее определения при передозировке, вероятно, наиболее надежен колориметрический метод, если, конечно, нельзя воспользоваться атомно-адсорбционным анализом.

Второй важный момент заключается в том, что дефероксамин препятствует определению сывороточного уровня железа даже колориметрическим методом. После введения этого препарата полученные результаты могут быть заниженными на 30—50 %, а иногда и больше. Это особенно важно в том случае, когда сывороточный уровень железа превышает ОЖСС, и всегда должно учитываться при интерпретации лабораторных данных. В нашем центре мы делаем поправку на присутствие дефероксамина в образцах крови, добавляя к ним гидросульфит натрия, однако в других медучреждениях так поступают редко. Именно поэтому наш центр рекомендует ориентироваться на такие низкие показатели сывороточной концентрации железа перед отменой дефероксаминовой терапии.

Отравление железом является сложной патологией, при которой состояние пациента может постоянно изменяться. Агрессивное лечение и адекватное применение дефероксамина позволяют избежать возникновения серьезных последствий интоксикации.

С. Карри