Первая помощь и комплексная детоксикация организма в токсикогенной стадии острых отравлений

Осуществление полноценной детоксикации в случаях легких и части среднетяжелых отравлений не представляет трудной проблемы и достигается с помощью усиления процессов естественной детоксикации. Для лечения тяжелых отравлений требуется, как правило, использовать методы искусственной детоксикации, которые позволяют очистить кровь и другие среды организма вне зависимости от степени сохранения естественной детоксикационной функции.

В токсикогенной стадии отравления наиболее успешно применение гемосорбции. Одно из основных преимуществ гемосорбции при использовании неселективных сорбентов — ее высокая эффективность в отношении очищения крови от широкого спектра токсикантов экзо-и эндогенного происхождения. Они из-за своих физико-химических особенностей (образование с белковыми молекулами крупных комплексов, гидрофобность) в недостаточной мере удаляются из организма путем почечной экскреции или гемодиализа.

Чрезвычайно важно наличие у гемосорбции неспецифических лечебных механизмов, связанных с ее корригирующим влиянием на параметры гомеостаза. Об этом свидетельствует высокая клиническая эффективность гемосорбции, несмотря на то, что в процессе операции из крови удаляется только от 3 до 25% общего количества всосавшегося токсиканта. Когда есть близкие по величине клиренсы, период полувыведения токсикантов (Т1/2) при гемосорбции значительно (почти в 2 раза) короче, чем при гемодиализе.

В целом же результатом использования гемосорбции является значительное снижение летальности при различных видах острых отравлений (на 7—30%).

Однако токсикокинетические особенности различных методов детоксикации диктуют необходимость их сочетанного применения с другими высокоэффективными детоксикационными мероприятиями.

Гемодиализ

Один из таких методов детоксикации — гемодиализ. Наиболее интенсивному выведению с помощью данного метода подвергаются низкомолекулярные токсиканты, поэтому гемодиализ широко используется при отравлениях ими, а также при острой почечной недостаточности, позволяя очищать кровь от мочевины, креатинина, ликвидировать электролитные расстройства. Благодаря незначительному отрицательному влиянию гемодиализа на гемодинамические показатели и форменные элементы крови его можно проводить длительное время (до 6-12 ч и более) с перфузией за 1 сеанс больших объемов крови (до 70 л), что позволяет добиться выведения из организма больших количеств токсичных метаболитов.

В некоторых случаях, например при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метанолом и этиленгликолем, гемодиализ и в настоящее время — наиболее эффективный метод искусственной детоксикации организма.

В последнее время для более объективного определения показаний к применению гемодиализа или гемосорбции используют показатели объема распределения различных токсикантов, которые публикуются в справочнике «Видаль». Например, если объем распределения составляет меньше 1,0 л/кг, т.е. токсикант распределяется в основном сосудистом объеме биосреды организма, то рекомендуется гемосорбция, а если больше 1,0 л/кг — то лучше применять гемодиализ, при котором есть вероятность очищения гораздо большего объема биосред, содержащих экзогенные или эндогенные токсиканты.

Дальнейшее совершенствование оборудования для гемодиализа и широкое внедрение таких модификаций, как изолированная ультрафильтрация (УФ) крови, гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильтрация (ГДФ), позволяют более эффективно очищать кровь от среднемолекулярных токсикантов и осуществлять быструю коррекцию водно-электролитного и кислотно-основного баланса. В последнем случае указанные преимущества фильтрационных методов дают возможность отнести их к числу реанимационных мероприятий.

Перитонеальный диализ

Еще один из простых и популярных методов искусственной детоксикации — перитонеальный диализ. Использование брюшины в качестве диализирующей мембраны с большой поверхностью делает возможным выведение в процессе перитонеального диализа более крупных молекул, что значительно расширяет круг токсичных веществ, удаляемых из организма.

Наряду с проблемой детоксикации крови чрезвычайно важна необходимость удаления токсикантов из кишечника с целью предотвращения их всасывания в кровь и поддержания в ней их токсичных концентраций. Для ликвидации создавшегося депо используется кишечный лаваж, что позволяет существенно сократить длительность токсикогенной стадии и тем самым улучшить результаты лечения. Ценное преимущество кишечного лаважа, как и перитонеального диализа, — возможность его выполнения при гемодинамических нарушениях.

Клинический опыт показывает, что дальнейшего повышения эффективности детоксикационных мероприятий удается добиться при сочетании указанных выше детоксикационных мероприятий с физико-химической гемотерапией. С помощью нее можно успешно воздействовать на все компоненты детоксикационного процесса. Это сопровождается увеличением скорости удаления токсикантов из крови, а также эффективной коррекцией нарушенных биохимических показателей гомеостаза- т.е. имеет место усиление как специфических, так и неспецифических эффектов методов искусственной детоксикации.



Необходимо учитывать нарушения гомеостаза у больных, поступающих в стационар с острыми отравлениями. Это может быть, например, гиперагрегация клеток крови, не устраняемая инфузией жидкостей и введением гепарина. Когда нарушение не поддается коррекции методами искусственной детоксикации или связано с их использованием (нарушения иммунного статуса и гемодинамики), для коррекции в первую очередь применяют МГТ и УФГТ. При этом МГТ используется до начала гемосорбции или гемодиализа, а УФГТ — в процессе детоксикации и на последующем этапе. В случаях явного риска развития легочных осложнений детоксикационный комплекс дополняют ЛГТ, проводимой в течение суток после окончания первоочередных детоксикационных мероприятий.

На фоне МГТ достигается существенное снижение агрегации эритроцитов и тромбоцитов (в среднем на 18,3-59%). Вязкость крови и гематокрит уменьшаются на 6-11%. В процессе МГТ и последующей гемосорбции отмечается улучшение венозного оттока и артериального притока, что сопровождается увеличением ударного объема крови до 30% и стабилизацией среднего АД. В то же время на фоне одной только гемосорбции иногда наблюдается усугубление указанных выше гемодинамических расстройств, вплоть до наступления коллапса у 8,5—15% больных. Аналогичный показатель на фоне МГТ составляет только 3,9%.

Сочетание гемосорбции и УФГТ в наибольшей степени влияет на иммунологические показатели, особенно клеточного звена. При этом у больных сразу после операции отмечается некоторое повышение в крови относительного содержания Т- и В-лимфоцитов и более заметное увеличение абсолютного числа клеток (соответственно на 66% и 45%) за счет увеличения общей популяции лимфоцитов. Снижения концентрации иммуноглобулинов после гемосорбции и УФГТ не отмечается. Изменения фагоцитоза сходны с таковыми непосредственно после гемосорбции.

Под влиянием ЛГТ наиболее успешно происходит нормализация нарушенных параметров системы ПОЛ и АОС в крови, что связано со специфической активацией в результате лазерного облучения медьсодержащих ферментов, выполняющих антиоксидантную функцию, прежде всего — супероксиддисмутазы.

Применение методов физико-химической гемотерапии сопровождается также заметным улучшением процесса оксигенации. Это проявляется повышением в крови парциального давления кислорода, а также увеличением артериовенозной разницы крови по кислороду, что свидетельствует об улучшении его утилизации тканями и, следовательно, об уменьшении тканевой гипоксии. В этом отношении наиболее эффективны ЛГТ и инфузий ГХН. В течение 12—24 ч после этих процедур наблюдается 2—3-кратное возрастание упомянутых артериовенозного и капиллярно-венозного градиентов, что указывает на более интенсивное поступление крови из артериального в капиллярный сектор.



Отмеченные особенности корригирующего влияния физико-химических методов на гомеостатические параметры свидетельствуют о целесообразности их сочетанного использования.

Таким образом, применение физико-химической гемотерапии сопровождается существенным возрастанием интенсивности детоксикации, что при ее сочетании с методами усиления естественной детоксикации и сорбционно-диализной терапии приводит к ускорению выведения токсикантов из организма в 1,5-3 раза. Например, темп выведения токсикантов психотропного действия значительно возрастает при увеличении объема физико-химической гемотерапии и достигает максимума при сочетании МГТ и УФГТ с ЛГТ или ГХН. Последний вариант — наиболее удачный для детоксикационных целей, так как процесс очищения организма ускоряется за счет того, что токсикант, более активно поступающий из тканей под влиянием МГТ, интенсивно окисляется с помощью ГХН, инфузий которого проводятся в процессе гемосорбции.

При наиболее распространенных отравлениях психофармакологическими средствами в токсикогенной стадии, для которых характерно развитие глубокой токсической комы, осложненной дыхательными и сердечнососудистыми нарушениями, физико-химическая гемотерапия используется по двум алгоритмам (см. схему 1).


По первому из них она проводится для профилактики и лечения органных, прежде всего дыхательных, осложнений (схема 1а), а по второму — для снижения высокого уровня эндотоксикоза (схема 1б), что наиболее вероятно при длительной (более суток) экспозиции токсикантов в организме. Лечение среднетяжелых отравлений этой группы, сопровождающихся расстройствами сознания в виде сопора или поверхностной неосложненной комы, также проводится по двум алгоритмам (см. схему 2).


Таким образом, по мере возрастания тяжести отравления детоксикационная технология предполагает одновременное использование нескольких детоксикационных методов в соответствии с особенностями лечебных механизмов.

Имеющийся опыт свидетельствует, что при острых отравлениях помимо специфического токсического действия токсиканта развиваются также неспецифические нарушения гомеостаза, которые во многом определяют общие последствия интоксикации.

Одно из таких нарушений — эндотоксикоз, формирующийся уже в первые часы от момента отравления. Независимо от этиологического фактора он сопровождается нарастающими расстройствами функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и выделительных органов вследствие генерализованного процесса накопления в организме токсичных продуктов обмена. Клинически это наиболее ярко заметно в соматогенной стадии отравлений после удаления из организма основного экзогенного токсиканта.

При этом воздействие токсической концентрации «биогенных» токсикантов не менее опасно, чем предыдущее влияние ксенобиотиков. Исход эндогенной интоксикации — грубые нарушения микроциркуляции, особенно в легких, поражение выделительных органов и систем с развитием острой полиорганной недостаточности.

Эта патология способствует развитию опасных для жизни инфекционно-септических осложнений, особенно пневмоний, а также усугублению гемодинамических нарушений, ухудшению результатов лечения в целом.

Имеющийся клинический опыт свидетельствует, что при выраженных эндотоксикозах возможности естественных механизмов детоксикации значительно ограничены вследствие повреждения функции выделительных органов и нарастающего вторичного иммунодефицита.

Дополнительное использование ФГТ положительно влияет на динамику показателей эндотоксикоза. При сочетании МГТ и гемосорбции отмечается гораздо более выраженное, чем только при гемосорбции, снижение уровня в крови СМ.

Влияние ФГТ на данные показатели при этих отравлениях более заметно и в наибольшей степени способствует снижению ЛИИ и ИСН: через 1 сутки ЛИИ в 2,4 раза, а ИСН — в 6,7 раза ниже их значений на фоне только гемосорбции, причем ИСН в большей части случаев нормализуется. Как видно, тенденция к нарастанию лабораторных признаков эндотоксикоза по мере продолжения токсикогенной стадии (характерной для данной патологии) с помощью ФГТ нивелируется.

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова