Первая помощь и методы сорбционной детоксикации

Видео: Обморожение. Народная медицина. Как оказать первую помощь при обморожении

Детоксикационная гемосорбция (ГС)

Общая характеристика

В основе метода лечебной гемосорбции лежит фиксация химических соединений на неселективных углеродных сорбентах природного или синтетического происхождения, что определяется силами молекулярного сцепления Ван-дер-Ваальса, прочность которого обусловлена образованием ковалентных связей между токсикантом и сорбентом.

Эффективную сорбцию целевых метаболитов обеспечивает большая общая площадь поверхности сорбента — до 1000 м2/г, причем площадь поверхности угля, образованная порами, намного превышает внешнюю площадь поверхности угля, а общий объем пор составляет до 1 мл/г. Степень сорбции преимущественно зависит от емкости микропор сорбента, а также от поляризуемости и геометрических характеристик сорбируемого токсического вещества.

В целом сорбционная способность активированного угля весьма высока: 1 г активированного древесного угля может сорбировать из неорганических растворов 1,8 г меркурхлорида, 1 г сульфаниламидов, 0,95 г стрихнина, 0,9 г морфина, 0,7 г атропина, 0,7 г барбитала, 0,3-0,35 г фенобарбитала, 0,55 г салициловой кислоты, 0,4 г фенола и 0,3 г алкоголя.

Кинетика сорбции во внешнем слое сорбента определяется поступлением сорбата и лимитирована молекулярной диффузией сорбируемого компонента в не перемешиваемом тонком слое, непосредственно примыкающем к поверхности гранул, называемом нернстовской пленкой, разрушающейся лишь при интенсивной турбулизации потока биологической жидкости. Скорость сорбции в этом случае обратно пропорциональна эффективному радиусу гранул, а энергия активации внешней диффузии относительно невысока и составляет всего 4—20 кДж/моль. Скорость процесса растет с турбулизацией потока, уменьшающего толщину нернстовской пленки, а также с увеличением концентрации сорбируемого компонента.

Внутридиффузионная кинетика, в свою очередь, определяется концентрацией сорбента в микропорах и его диффузионным градиентом. Скорость сорбции в этом случае обратно пропорциональна квадрату радиуса гранул сорбента. Энергия активации диффузии при таком типе кинетики значительно выше и составляет 40—120 кДж/моль.

Таким образом, при внутридиффузионной кинетике желательно использование сорбентов с минимально возможным размером гранул, что позволяет существенно интенсифицировать процесс. В микропорах наблюдается наиболее прочная фиксация токсичных веществ и наиболее быстрая кинетика. Кроме того, за счет высокого адсорбционного потенциала в области микропор могут фиксироваться и более крупные молекулы.

Синтезировано большое число природных (минеральных, животных, растительных) и синтетических сорбентов, причем активность растительных сорбентов признается более высокой, чем прочих. В настоящее время наибольшее распространение получили гемосорбенты серий «Симплекс-Ф», СКН, ФАС и пр.

В механизме лечебного действия гемосорбции следует усматривать три основных компонента:

• этиоспецифический, связанный с ускоренным удалением этиологического фактора, т.е. токсиканта, вызвавшего отравление;
• патоспецифический, обнаруживающийся при элиминации патогенетически значимых факторов («средние молекулы», циркулирующие иммунные комплексы и пр.);
• неспецифический, проявляющийся в отношении коррекции показателей гомеостаза.
  

Видео: * "Скорая доврачебная помощь" ч.1 Бутакова О.А

Основное преимущество гемосорбции — интенсивное извлечение из крови гидрофобных и жирорастворимых токсических веществ (клиренс 70—150 мл/мин), что позволяет за короткое время снизить концентрацию токсиканта в крови от смертельной или критической до пороговой и тем самым максимально сократить пространственно-временное запаздывание лечебных мероприятий по отношению к моменту отравления. Непосредственный детоксикационный эффект гемосорбции дополняется очищением крови от «средних молекул», клиренс которых достигает 25—30 мл/мин.

Среди неспецифических эффектов гемосорбции наиболее заметно ее влияние на гемореологические показатели, прежде всего связанные с дезагрегацией форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов). Снижается вязкость крови и гематокрит, возрастает фибринолитическая активность плазмы крови, что приводит к удалению из микроциркуляторного русла продуктов деструкции фибрин-фибриногена, в результате чего значительно уменьшается возможность развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и связанных с ним органных нарушений. На 1—3-й сутки после гемосорбции заметно возрастает содержание в крови функционально наиболее полноценных — высокостойких эритроцитов и снижается число низкостойких клеток.

Благоприятное влияние гемосорбции на показатели гомеостаза сопровождается существенным ускорением выведения токсичных веществ из организма, что проявляется сокращением периода полупребывания токсикантов в крови (барбитуратов, ФОИ, хлорированных углеводородов) в 3-10 раз. Кроме того, существенно возрастает резистентность тканей к действию токсикантов в высоких концентрациях. Высокая клинико-лабораторная эффективность гемосорбции отмечается при отравлениях психотропными и снотворными средствами (барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины, лепонекс и др.), ФОИ, салицилатами, хинином, пахикарпином, антитуберкулезными препаратами и многими другими токсикантами. Гемосорбция наиболее эффективна в ранние сроки отравлений ядовитыми грибами (бледная поганка, ложные шампиньоны и т.д.).

Клинический эффект гемосорбции в токсикогенной стадии отравлений проявляется сокращением длительности токсической комы, коррекцией лабораторных показателей эндотоксикоза, что способствует более благоприятному течению или предупреждению органных нарушений, особенно печеночно-почечных и неврологических. В итоге уменьшаются сроки стационарного лечения больных.

Методические особенности использования гемосорбции при острых отравлениях представлены в табл. 14.

Клинический пример № 15

Больной З., 38 лет, был доставлен в токсикологический центр НИИ СП им. И. В. Склифосовского через 4 ч после случайного приема раствора ФОИ.

Из анамнеза — поступил в одну из областных больниц через 2 ч после отравления в тяжелом состоянии: кома, миоз, брадикардия, бронхорея, спонтанные миофибрилляции мышц голеней. АД — 110/70 мм рт.ст., пульс — 64 уд/мин, ритмичный.

Проведены следующие лечебные мероприятия: промывание желудка через зонд, атропин 0,1% — 10,0 внутривенно.

Токсикологическая бригада по прибытии диагносцировала отравление ФОИ II—III ст.

На месте подключена колонка с гемосорбентом емкостью 80 мл на самостоятельном кровотоке, больной транспортирован в машину. В пути через 3 ч 10 мин от момента отравления в течение 40 мин проводилась ГС углем СКТ-6. По прибытии в центр начата вторая ГС через колонку с углем СКТ-6 емкостью 150 мл. Длительность второй ГС — 60 мин.

При токсикологическом исследовании крови была обнаружена смесь ФОИ, состоящая из карбофоса — 0,84 мкг/мл и метафоса — 0,44 мкг/мл.

За время проведения ГС на догоспитальном этапе концентрация карбофоса снизилась на 67,3%, метафоса — на 55,6%.

За время второй ГС в клинике ФОИ полностью удалены из крови. Средние значения клиренса для карбофоса составили 80,3 мл/мин, для метафоса — 67,4 мл/мин. Нормализовались показатели КЩС, АХЭ, несколько повысилась по сравнению с исходным уровнем (с 29,1 % от нормы до 35,4% от нормы).

На 2-е и 5-е сутки заболевания больному дважды переливалась кровь до нормализации АХЭ.

Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки, послеоперационное течение заболевания без осложнений.

Заключительный клинический диагноз: 1. Отравление ФОИ II ст. (карбофосом и метафосом). Кома. 2. Астеническое состояние.

P.S. Редкий клинический пример раннего применения операции детоксикационной гемосорбции, начиная с догоспитального этапа во время транспортировки (40 мин) с продолжением ее в стационаре (60 мин), что позволило полностью удалить токсикант из крови, причем на 67% во время транспортировки.

При отравлениях высокотоксичными веществами (ФОС, ДХЭ и пр.) проведение ГС на догоспитальном этапе — дополнительный резерв экстренной детоксикации.

Энтеросорбция (ЭС)

Энтеросорбция относится к так называемым неинвазивным сорбционным методам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. Связывание экзо- и эндогенных токсикантов в желудочно-кишечном тракте энтеросорбентами — лечебными препаратами различной структуры, осуществляется путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования, а физико-химические свойства сорбентов и механизмы их взаимодействия с веществами определяются их структурой и качествами поверхности.

Абсорбция — процесс поглощения сорбата всем объемом сорбента, что имеет место в тех случаях, когда в качестве сорбента выступает жидкость, а процесс взаимодействия с сорбатом является, по сути, растворением вещества. Процесс абсорбции имеет место при проведении желудочного или кишечного лаважа, а также при введении энтеросорбентов в жидкой фазе, где и происходит абсорбция. Клинический эффект достигается, если растворитель не всасывается или после введения жидкость в скором времени выводится из желудочно-кишечного тракта.

Ионообмен — процесс замещения ионов на поверхности сорбента ионами сорбата. По виду ионообмена выделяют аниониты, катиониты и полиамфолиты. Замещение ионов в той или иной степени возможно во всех энтеросорбентах, но к ионообменным материалам относят лишь те, где этот вид химического взаимодействия — основной (ионообменные смолы). В ряде случаев необходимо избегать избыточного выхода в химус и всасывания электролитов, происходящего при ионообмене в энтеральной среде.

Комплексообразование имеет место при нейтрализации, транспорте и выведении из организма целевых метаболитов за счет формирования устойчивой связи с лигандом молекулы или иона- образующийся комплекс может быть как растворимым, так и нерастворимым в жидкости. Из числа энтеросорбентов к комплексообразователям можно отнести производные поливинилпирролидона, например энтеродез и энтеросорб.

Основные медицинские требования к энтеросорбентам:

• нетоксичность — препараты в процессе прохождения по ЖКТ не должны разрушаться до компонентов, которые при всасывании способны оказывать прямое или опосредованное действие на органы и системы;
• нетравматичность для слизистых оболочек — должны быть устранены механические, химические и другие виды неблагоприятного взаимодействия со слизистой оболочкой полости рта, пищевода, желудка и кишечника, приводящие к повреждению органов;
• хорошая эвакуация из кишечника и отсутствие обратных эффектов — усиления процессов, вызывающих диспептические нарушения;
• высокая сорбционная емкость по отношению к удаляемым компонентам химуса- для неселективных сорбентов должна быть сведена к минимуму возможность потери полезных компонентов;
• отсутствие десорбции веществ в процессе эвакуации и изменения рН среды, способной привести к неблагоприятным проявлениям;
• удобная фармацевтическая форма препарата, позволяющая его применение в течение длительного времени, отсутствие отрицательных органолептических свойств сорбента;
• благоприятное влияние или отсутствие воздействия на процессы секреции и биоценоз микрофлоры ЖКТ;
• находясь в полости кишки, сорбент должен вести себя как относительно инертный материал, не вызывая каких-либо реактивных изменений в ткани кишки, либо эти изменения должны быть минимальными и сопоставимыми с теми, которые прослеживаются при смене рациона.

Видео: Наркологическая клиника "Алкостоп 24"

Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов. При необходимости они могут быть введены через зонд, причем для зондового введения более пригодны препараты в виде суспензии или коллоида (энтеродез, энтеросорб, аэросил), так как гранулированные сорбенты могут обтурировать просвет зонда. Оба указанных выше способа введения энтеросорбента необходимы для выполнения так называемой гастроинтенстинальной сорбции. Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм, однако эффективность сорбции при таком пути введения сорбента, как правило, уступает пероральному.

Неспецифические сорбенты в каждом отделе желудочно-кишечного тракта осуществляют сорбцию тех или иных компонентов — в зависимости от состава энтеральной среды. Удаление ксенобиотиков, попавших в организм перорально, происходит в желудке или в начальных отделах кишечника, где сохраняется их наиболее высокая концентрация. В двенадцатиперстной кишке начинается сорбция желчных камней, холестерина, ферментов, в тощей — продуктов гидролиза, пищевых аллергенов, в толстой — микробных клеток и других веществ. Однако при массивной бактериальной колонизации и высоких концентрациях в биосредах организма ядов и метаболитов процесс сорбции происходит во всех отделах желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от конкретных задач должны выбираться оптимальные форма и дозировка сорбентов. Психологически наиболее труден прием больными гранулированных форм сорбентов, а более охотно принимаются хорошо размельченные сорбенты, например в виде паст, не имеющих вкуса и запаха и не травмирующих слизистые оболочки- последнее присуще углеволокнистым материалам.

Наиболее употребителен 3-4-кратный прием энтеросорбентов (до 30—100 г в сутки, или 0,3—1,5 г/кг массы тела), но в зависимости от характера патологического процесса (например, при острых отравлениях) необходимого эффекта легче достигнуть одной ударной дозой препарата. Во избежание сорбции лекарственных средств, вводимых перорально, промежуток времени от их приема до использования энтеросорбента должен быть не менее 30—40 мин, но лекарственную терапию предпочтительнее проводить парентерально.

Энтеросорбция используется в медицине для лечения широкого спектра острых и хронических заболеваний, сопровождающихся токсикозами, что позволяет повысить эффективность прочих видов лечения и уменьшить их объем, в том числе и экстракорпоральных методов детоксикации. Положительный эффект наблюдается при аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, псориазе, а также различных проявлениях атеросклероза, острых и хронических заболеваниях печени. Метод позволил улучшить результаты лечения ряда хирургических заболеваний (острый панкреатит, гнойный перитонит), почечной недостаточности, различных инфекционных заболеваний, энтеросорбция благоприятно влияла на течение раневого процесса (сорбенты СКН, СКТ-6а, энтеродез, полифепан, аэросил, СУМС).

Методические особенности энтеросорбции при лечении острых отравлений приведены в табл. 15.


Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова