Первая медицинская помощь в феноменологии медицинских ошибок. Госпитальный этап

Ятрогенные синдромы

На госпитальном этапе полностью формируются основные ятрогенные синдромы, вызванные дефектами медпомощи на догоспитальном этапе, которые носят вторичный характер:

«Ятрогенная» необратимая интоксикация с ее наиболее тяжелыми клиническими проявлениями (декомпенсированный экзотоксический шок, полиорганная недостаточность) вследствие неоказания медпомощи (непромывание желудка, непроведение инфузионной и фармакотерапии, в частности антидотной) и связанной с этим «пространственно-временным» запаздыванием квалифицированной медпомощи в стационаре, что значительно снижает ее эффективность и увеличивает летальность (см. клинические примеры № 70, 71, 83).
Аспирационный синдром и всегда сопровождающая его аспирационная пневмония, вследствие длительного (несколько часов) пребывания больных в коматозном состоянии на месте происшествия до приезда СМП или дефектами ее оказаниями (неинтубирование трахеи, нарушение методики промывания желудка, иногда с признаками «утопления» в промывных водах). Во избежание такого тяжелого осложнения в зарубежной литературе есть рекомендации заменить зондовое промывание желудка отсасыванием его содержимого с помощью шприца Жанэ, однако при этом эффективность его очищения значительно падает. Наверное, справедливым решением этой проблемы является сочетание обеих процедур, что практикуется в некоторых стационарах (см. клинический пример № 65).
Геморрагический синдром с локализацией источника кровотечения в пищеварительном тракте. При этом мелкие кровоизлияния в собственном слое слизистой, более обширные в подслизистом слое, эрозии и язвы могут являться признаками как первичной патологии (геморрагический гастрит при длительной гипоксемии), так и ятрогенной — от травматических повреждений слизистых при зондировании желудка (промывание) или кишечника (кишечный лаваж).

Наиболее тяжелым проявлением этого осложнения является синдром Маллори—Вейсса, упомянутый выше (см. клинический пример № 66).

Дефекты оказания медицинской помощи

На госпитальном этапе как редкое явление могут иметь место практически все указанные выше дефекты медицинской помощи при отравлениях, типичные для ее догоспитального этапа с последующим развитием связанных с ними ятрогенных синдромов, которые в госпитальных условиях носят первичный характер. Поэтому они более легко и быстро исправимы с меньшей степенью «ятрогенного» вреда для здоровья больного.

Для количественной оценки удельного веса дефектов специализированной медицинской помощи при острых отравлениях на госпитальном этапе мы использовали данные годового отчета (2007 г.) реанимационного отделения Московского городского Центра острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, в котором находились на лечении 2048 человек. Среди них было выявлено и отмечено в историях болезней 37 (1,8%) случаев с дефектами лечения и развитием ятрогенных синдромов.

Судя по материалам этого отчета и опыту работы в более ранние годы, наиболее типичными дефектами влечении больных были следующие.

Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию или его осложнениям — 2 (0,1%). Причиной этого дефекта является, как правило, крайне тяжелое состояние больного (шок, кома) и краткое время пребывания в стационаре (менее 1 ч) в связи с быстрым наступлением смерти, что недостаточно для получения всех результатов лабораторного и инструментального обследования. Кроме того, экстренный химико-токсикологический анализ может иметь качественный характер, т.е. подтверждает или отрицает присутствие токсиканта в биосредах. В первом варианте может оказаться нетоксическая (терапевтическая) концентрация токсиканта, которая не может быть основной причиной отравления, но дезориентирует врача при сомнительных клинико-анамнестических данных (см. клинические примеры № 74, 79, 84).
Травматическая пункция и катетеризация подключичной вены с развитием пневмоторакса или гематоракса — 4 (0,2%). Редким вариантом осложнений после катетеризации центральных вен является перемещение катетера по венозной системе в правое сердце с опасностью образования тромбов и тромбоэмболии легочной артерии. Причина — спешка и неумелые руки, недоучет индивидуальных анатомо-топографических особенностей расположения вены. Лучший способ профилактики — контроль процедуры ультразвуковым исследованием (см. клинический пример № 85).
Тромбофлебиты катетеризированных вен при длительной (более 2 суток) инфузионной терапии. Причина — нарушение известной технологии регулярного промывания катетера с гепарином и его смена при флебите — 23 случая (1,1%) (см. клинический пример № 82).
Постинъекционные абсцессы в области ягодиц — 2 (0,1%). Причина этого и предыдущего дефектов — плохая стерилизация, возможна внутригоспитальная инфекция. Необходимо использование одноразовых шприцов и катетеров.
Некротический дерматомиозит (пролежни, рабдомиолиз) при отравлениях психофармакологическими препаратами (барбитураты!) и алкоголем. Обычно развиваются у больных при длительном пребывании (около 1 суток) в коме на догоспитальном этапе — 6 (0,3%).

Таким образом, первичный вариант указанных выше ятрогенных синдромов, развившихся непосредственно в стационаре, также связан с дефектами оказания медпомощи, но уже при наличии других причин, более свойственных госпитальному этапу. Во-первых, это синдром ятрогенного увеличения тяжести клинических проявлений отравления, несмотря на проведение реанимационных мероприятий («реанимации вслепую»), чаще всего связанного с расхождением клинического и патологоанатомического диагноза, что обнаруживается уже после смерти больного.

В результате неправильной диагностики надолго задерживается или совсем отсутствует проведение экстренной медпомощи, соответствующей истинному виду имеющейся патологии, со всеми вытекающими из этого неблагоприятными последствиями, вплоть до развития необратимого состояния.

Наиболее часто подобная ситуация складывается при дифференциальной диагностике отравлений психотропными средствами с травмой черепа, инсультом, менингитом, диабетической комой и прочими заболеваниями, протекающими с развитием коматозного состояния, а также редкими видами отравлений, клиническая картина которых малоизвестна в силу их редкой встречаемости.

Кроме того, недостаточно выраженная динамика или ухудшение состояния больного при правильном диагнозе отравления бывает связана с дефектами проводимой детоксикационной или симптоматической терапии, вследствие необоснованного изменения протокола (стандарта) лечения больного с данной патологией (см. клинические примеры № 63, 64, 75, 76, 77, 78, 79, 81).

Во-вторых, остается актуальным первичный ятроген-ный аспирационный синдром, который случается при недостаточной фиксации интубационной трубки в трахее с возможностью затекания жидкости из полости рта — так называемая регургитация. Редкой, но опасной причиной массивной аспирации крови является ранение сосудов при экстренной трахеостомии или пролежни при длительном (более 3 суток) нахождении трубки в трахеостомическом отверстии. Эти осложнения связаны с нарушениями правил ухода за больными (несвоевременное проведение смены трубок и санации трахеостомы) (см. клинический пример № 80).

В-третьих, первичный ятрогенный геморрагический синдром с локализацией источника кровотечения в желудочно-кишечном тракте в своей основе также является следствием нарушения медицинских технологий. Это травматическая интубация трахеи с повреждением задней стенки глотки ларингоскопом, слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки зондом с мандреном при эзофагогастродуоденоскопии для проведения кишечного лаважа.

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова