Первая помощь в феноменологии медицинских ошибок. Педиатрическая токсикология
К сожалению, некоторые перечисленные выше ошибки имеют место и в педиатрической практике. Нами был проведен анализ дефектов по оказанию помощи на догоспитальном и госпитальном этапах на основании исследования 17 413 историй болезней детей, находившихся на лечении в отделении токсикологии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы с 1988 по 2002 г.
Травматическое введение желудочного зонда составило 0,3%. Как правило, в данных случаях зонд вводился через нос. При беспокойстве ребенка возникали повреждения слизистой носоглотки с последующим кровотечением.
Нарушения методики зондового промывания желудка отмечены в 0,75% наблюдений. В основном было использовано слишком большое количество воды для данной процедуры (в сопроводительном документе отмечено «промывание до чистых вод» или «объем жидкости 8 литров»). Позднее в отделении токсикологии подобные мероприятия приводили к развитию гипергидратации с отеком легких и мозга. Основным критерием количества воды для промывания являются возрастные ограничения (см. табл. 17) (см. клинический пример № 87).
В одном случае у ребенка с отравлением уксусной эссенцией осуществлено промывание желудка раствором соды, что привело к усилению болевого синдрома и увеличению тяжести его состояния.
Отмечены ошибки в фармакотерапии, которые составили 11,5%. Они были связаны с необоснованным введеним (или невведением) антидотов.
Причинами основных дефектов организации медицинской помощи на догоспитальном этапе являлись недостаточный сбор анамнеза и сведений о токсической ситуации на месте происшествия и, как возможное следствие, госпитализация в непрофильные стационары. В последние годы их количество уменьшилось, так как в сложных случаях врачи, как правило, обращаются за консультацией токсиколога по телефону (см. клинический пример № 86).
На госпитальном этапе в педиатрической практике суммарное количество ошибок составило 2,2% от числа больных, поступивших в тяжелом состоянии, или 0,71% общего количества госпитализированных пациентов. Непосредственно в отделении врач-токсиколог очень редко сталкивается с аспирационным или геморрагическим синдромами как осложнениями в результате дефектов оказания помощи врачами бригад СПМ. В основном сложности вызваны трудностью дифференциальной диагностики и лечения непрофильных больных с подозрением на отравление при необходимости их перевода в соответствующие стационары.
Обычно нарушение общепринятых медицинских технологий выступает как самостоятельный ятрогенный фактор. Для проведения форсированного диуреза, методов искусственной детоксикации (гемосорбции, гемодиализа, операции замещения крови) у больных в тяжелом состоянии осуществляется пункция и катетеризация центральных вен.
Пункции периферических вен в 0,81% случаев осложнились флебитами при длительных (более 2 суток) сроках катетеризации.
Таким образом, указанные выше дефекты медпомощи и ятрогенные синдромы за редким исключением такие же, как и у взрослых пациентов, что свидетельствует об их универсальном характере, связанном с похожими причинами их возникновения.
В заключение следует отметить, что, несмотря на то, что встречаемость дефектов диагностики и лечения острых отравлений на госпитальном этапе значительно меньше (1,8%), чем на догоспитальном этапе (5,5%), в общем ятрогенная патология представляет реальную опасность для здоровья населения и требует постоянного внимания медработников к мерам ее профилактики: повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала, строгому соблюдению медицинских технологий лечебно-диагностических мероприятий.
При поступлении: состояние крайне тяжелое, мышечный гипертонус, цианоз кожных покровов, бронхорея, брадиаритмия, глухость сердечных тонов, гепатоспленомегалия, декомпенсированный ацидоз, гипоксемия. Диагноз транслактатного отравления представлялся сомнительным. Были проведены реанимационные мероприятия и симптоматическая терапия.
При R-логическом исследовании выявлено — двухсторонняя деструктивная пневмония, двухсторонний пневмоторакс. Через 7 ч пребывания в отделении при нарастающих явлениях сердечно-сосудистой недостаточности была констатирована биологическая смерть.
Клинический диагноз. Основной: двусторонняя пневмония.
Осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Патологоанатомический диагноз: двухсторонняя тотальная абсцедирующая пневмония с деструкцией нижней доли правого легкого, эмпиема правой плевральной полости. Отек мозга и мягких мозговых оболочек. Отек печени, гиперплазия селезенки.
Бактериология: выделен золотистый стафилококк.
Гистодиагноз: деструктивная пневмония, микробные эмболы в сосудах почек. Дистрофия паренхиматозных органов. Септикопневмония.
P.S. Диагноз СМП — подозрение на транслактатное отравление, якобы связанное с тем, что мать приняла адельфан, — оказался несостоятельным, так как ведущим клиническим синдромом была двухсторонняя пневмония, лечение которой проводится в отделении реанимации новорожденных. Неправильная госпитализация привела к задержке лечения в условиях специализированного стационара и увеличению тяжести состояния больного.
При поступлении: состояние крайне тяжелое, без сознания, кома II—III ст. Кожные покровы резко бледные, зрачки — мидриаз. Одышка — до 36—40 в мин. В легких очень большое количество разнокалиберных влажных хрипов. Выраженная тахикардия — до 180 уд/мин. Артериальная гипотония. На ЭКГ — признаки первичного кардиотоксического эффекта (нарушение ритма сердца).
Начаты реанимационные мероприятия: ребенок переведен на ИВЛ, проводилась специфическая терапия сердечной недостаточности. Несмотря на это, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, присоединились признаки отека головного мозга с развитием судорожного синдрома. Приблизительно через 3 ч после поступления в отделение на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности произошла остановка сердца. Весь комплекс реанимационных мероприятий эффекта не имел, была констатирована биологическая смерть.
Клинический диагноз. Основной: острое отравление препаратами психотропного действия (финлепсин, феназепам).
Осложнения: первичный кардиотоксический эффект, отек легких, мозга.
Судебно-медицинский диагноз: острое комбинированное отравление финлепсином, феназепамом (по данным медицинских документов), отек головного мозга, отек легких, резкое полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови, состояние после реанимационных мероприятий.
Расхождений клинического и судебно-медицинского диагноза нет.
P.S. В данном случае прослеживается грубый дефект оказания медпомощи на ДГЭ: превышение объема воды для промывания желудка в 4 раза, что привело к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности у ребенка с токсической кардиопатией.
Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова
Промывание желудка
На догоспитальном этапе большинство ошибок было связано с неоказанием медицинской помощи. В 11,8% случаев больные были доставлены в стационар без промывания желудка. Свои действия врачи объясняли тем, что не владеют данной манипуляцией (особенно у детей грудного и ясельного возраста), боязнью повредить слизистую пищевода и желудка зондом, наличием сопутствующих заболеваний у пациента (например, врожденный порок сердца), отказом родителей от данной процедуры, поздним обращением (более 3—6 ч с момента отравления), а в редких случаях — тяжестью состояния больного.Травматическое введение желудочного зонда составило 0,3%. Как правило, в данных случаях зонд вводился через нос. При беспокойстве ребенка возникали повреждения слизистой носоглотки с последующим кровотечением.
Нарушения методики зондового промывания желудка отмечены в 0,75% наблюдений. В основном было использовано слишком большое количество воды для данной процедуры (в сопроводительном документе отмечено «промывание до чистых вод» или «объем жидкости 8 литров»). Позднее в отделении токсикологии подобные мероприятия приводили к развитию гипергидратации с отеком легких и мозга. Основным критерием количества воды для промывания являются возрастные ограничения (см. табл. 17) (см. клинический пример № 87).
В одном случае у ребенка с отравлением уксусной эссенцией осуществлено промывание желудка раствором соды, что привело к усилению болевого синдрома и увеличению тяжести его состояния.
Отмечены ошибки в фармакотерапии, которые составили 11,5%. Они были связаны с необоснованным введеним (или невведением) антидотов.
Причинами основных дефектов организации медицинской помощи на догоспитальном этапе являлись недостаточный сбор анамнеза и сведений о токсической ситуации на месте происшествия и, как возможное следствие, госпитализация в непрофильные стационары. В последние годы их количество уменьшилось, так как в сложных случаях врачи, как правило, обращаются за консультацией токсиколога по телефону (см. клинический пример № 86).
На госпитальном этапе в педиатрической практике суммарное количество ошибок составило 2,2% от числа больных, поступивших в тяжелом состоянии, или 0,71% общего количества госпитализированных пациентов. Непосредственно в отделении врач-токсиколог очень редко сталкивается с аспирационным или геморрагическим синдромами как осложнениями в результате дефектов оказания помощи врачами бригад СПМ. В основном сложности вызваны трудностью дифференциальной диагностики и лечения непрофильных больных с подозрением на отравление при необходимости их перевода в соответствующие стационары.
Обычно нарушение общепринятых медицинских технологий выступает как самостоятельный ятрогенный фактор. Для проведения форсированного диуреза, методов искусственной детоксикации (гемосорбции, гемодиализа, операции замещения крови) у больных в тяжелом состоянии осуществляется пункция и катетеризация центральных вен.
При этом были допущены следующие дефекты:
- в 1,1 % случаев зафиксирована ошибочная пункция бедренной артерии вместо вены. Данное осложнение чаще встречается у детей первых 3 лет жизни и связано с анатомическими особенностями строения сосудистого пучка, чем меньше возраст ребенка, тем ближе расположены артерия и вена, поэтому детям первого года жизни рекомендована пункция подключичной вены;
- в 0,94% случаев отмечены постинъекционные гематомы.
Пункции периферических вен в 0,81% случаев осложнились флебитами при длительных (более 2 суток) сроках катетеризации.
Таким образом, указанные выше дефекты медпомощи и ятрогенные синдромы за редким исключением такие же, как и у взрослых пациентов, что свидетельствует об их универсальном характере, связанном с похожими причинами их возникновения.
В заключение следует отметить, что, несмотря на то, что встречаемость дефектов диагностики и лечения острых отравлений на госпитальном этапе значительно меньше (1,8%), чем на догоспитальном этапе (5,5%), в общем ятрогенная патология представляет реальную опасность для здоровья населения и требует постоянного внимания медработников к мерам ее профилактики: повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала, строгому соблюдению медицинских технологий лечебно-диагностических мероприятий.
Клинический пример № 86
Больной Е., 10 дней, поступил в токсикологическое отделение 30.03.05 г. в 03:30. Доставлен выездной реанимационной бригадой СПМ из дома с подозрением на отравление. Из анамнеза известно, что родился в срок от первой, нормально протекавшей беременности. На 9-й день жизни внезапно ухудшилось состояние, появились экзантемы, эритематозные пятна, одышка, геморрагическое пенистое отделяемое на губах. За сутки до этого мать ребенка, находившегося на естественном вскармливании, приняла 2 таблетки адельфана.При поступлении: состояние крайне тяжелое, мышечный гипертонус, цианоз кожных покровов, бронхорея, брадиаритмия, глухость сердечных тонов, гепатоспленомегалия, декомпенсированный ацидоз, гипоксемия. Диагноз транслактатного отравления представлялся сомнительным. Были проведены реанимационные мероприятия и симптоматическая терапия.
При R-логическом исследовании выявлено — двухсторонняя деструктивная пневмония, двухсторонний пневмоторакс. Через 7 ч пребывания в отделении при нарастающих явлениях сердечно-сосудистой недостаточности была констатирована биологическая смерть.
Клинический диагноз. Основной: двусторонняя пневмония.
Осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Патологоанатомический диагноз: двухсторонняя тотальная абсцедирующая пневмония с деструкцией нижней доли правого легкого, эмпиема правой плевральной полости. Отек мозга и мягких мозговых оболочек. Отек печени, гиперплазия селезенки.
Бактериология: выделен золотистый стафилококк.
Гистодиагноз: деструктивная пневмония, микробные эмболы в сосудах почек. Дистрофия паренхиматозных органов. Септикопневмония.
P.S. Диагноз СМП — подозрение на транслактатное отравление, якобы связанное с тем, что мать приняла адельфан, — оказался несостоятельным, так как ведущим клиническим синдромом была двухсторонняя пневмония, лечение которой проводится в отделении реанимации новорожденных. Неправильная госпитализация привела к задержке лечения в условиях специализированного стационара и увеличению тяжести состояния больного.
Клинический пример № 87
Больной ребенок К., 3 года 4 мес. Из анамнеза известно, что приблизительно за 1,5—2 ч до поступления в токсикологическое отделение мальчик мог съесть неизвестное количество таблеток финлеп-сина и феназепама. Дома отмечалась выраженная вялость, сонливость. На ДГЭ бригадой СМП был промыт желудок (до чистых промывных вод, объем 8 л), после чего он был госпитализирован в отделение токсикологии.При поступлении: состояние крайне тяжелое, без сознания, кома II—III ст. Кожные покровы резко бледные, зрачки — мидриаз. Одышка — до 36—40 в мин. В легких очень большое количество разнокалиберных влажных хрипов. Выраженная тахикардия — до 180 уд/мин. Артериальная гипотония. На ЭКГ — признаки первичного кардиотоксического эффекта (нарушение ритма сердца).
Начаты реанимационные мероприятия: ребенок переведен на ИВЛ, проводилась специфическая терапия сердечной недостаточности. Несмотря на это, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, присоединились признаки отека головного мозга с развитием судорожного синдрома. Приблизительно через 3 ч после поступления в отделение на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности произошла остановка сердца. Весь комплекс реанимационных мероприятий эффекта не имел, была констатирована биологическая смерть.
Клинический диагноз. Основной: острое отравление препаратами психотропного действия (финлепсин, феназепам).
Осложнения: первичный кардиотоксический эффект, отек легких, мозга.
Судебно-медицинский диагноз: острое комбинированное отравление финлепсином, феназепамом (по данным медицинских документов), отек головного мозга, отек легких, резкое полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови, состояние после реанимационных мероприятий.
Расхождений клинического и судебно-медицинского диагноза нет.
P.S. В данном случае прослеживается грубый дефект оказания медпомощи на ДГЭ: превышение объема воды для промывания желудка в 4 раза, что привело к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности у ребенка с токсической кардиопатией.
Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова
Осложнения закрытого массажа сердца при оказании неотложной медицинской помощи
Оказание первой помощи. Особенности антидотной терапии у детей
Первая медицинская помощь при комплексном лечении острых отравлений
Оказание первой помощи при судорожных припадках. Отравление нейролептиками и транквилизаторами
Первая помощь. Судорожный синдром при острых отравлениях лекарственными психотропными веществами