Первая помощь. Феноменология медицинских ошибок в диагностике и лечении отравлений

Общее понятие

Медицинская ошибка — особенно опасный вид непреднамеренных (случайных) нарушений общепринятых стандартов медицинских технологий, выступающий как самостоятельный этиологический фактор осложнений текущего заболевания (в данном случае отравления), не свойственный его патогенезу и клинике. Это обычно приводит к увеличению тяжести состояния больного, иногда летальности или инвалидности, а также к психической травме врача (или среднего медицинского работника), допустившего ошибку.

В медицинской практике такие ошибки рассматриваются как дефекты лечебно-диагностической работы, выявленные по клинико-морфологическим данным обследования больного и регистрируемые как соответствующие ятрогенные синдромы, подлежащие судебно-медицинской экспертизе.

Догоспитальный этап

В силу указанных выше особенностей условий для проведения диагностики и лечения больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе (кратковременность наблюдения, частое отсутствие анамнестических данных, возможностей инструментальной и лабораторной поддержки при чрезвычайно быстром развитии химической травмы и пр.) создаются опасные предпосылки появления различных дефектов оказания медицинской помощи, что впоследствии ведет к образованию ятрогенной патологии.

По данным наиболее авторитетного судебно-медицинского исследования этой проблемы, проведенного С. Г. Стерником и др. (1989), общая частота встречаемости дефектов догоспитального лечения отравлений среди 5616 больных, госпитализированных в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 1985—87 гг., составила 5,5±0,6%.

Как следует из материалов этого исследования, можно выделить несколько наиболее типичных видов дефектов по признаку общих механизмов образования ятрогенной патологии.

Неоказание медпомощи

А. Это все случаи доставки больного в стационар без проведения какого-либо лечения на месте происшествия и при транспортировке, которые составили 24,9±4,9% (20-30%) в общей структуре дефектов.

Причинами подобного явления могут быть:

неодооценка возможности прогрессирующего течения химической травмы у больных, находящихся в удовлетворительном состоянии в момент их осмотра;
недиагностирование отравления при сомнительных клинических данных.

Основными неблагоприятными последствиями неоказания медпомощи могут быть:

развитие необратимого состояния больного за время транспортировки;
удлинение и утяжеление токсикогенной стадии отравлений с появлением осложнений в стационаре.

Б. Непромывание желудка через зонд при наличии всех показаний составляет наибольший процент дефектов 38,8±5,5% (33—44%).

Основные причины:

недооценка опасности токсиканта и прогрессирующего течения отравления;
неправильная информация о времени приема токсиканта (более 2—3 ч);
сопротивление больного проведению процедуры или полный отказ от нее, несмотря на очевидные суицидальные мотивы отравления, допускающие ее принудительное проведение после седативной премедикации.

Видео: Первая помощь при укусе медузы

Последствия непромывания желудка — те же, что и при полном неоказании помощи, так как в обоих случаях значительно увеличивается концентрация токсиканта в крови и длительность его экспозиции в организме, что способствует развитию осложнений.

В. Неинтубирование трахеи при нарушениях дыхания и промывании желудка, а также случаи неправильного введения интубационной трубки в пищевод. Доля этого дефекта оказания помощи составила 7,8±3,1% (5-11%).

Причины этого дефекта:

недооценка опасности обтурационно-аспирационных осложнений;
невладение техникой интубации и боязнь нанесения травмы глотки.

В результате этих дефектов в 75% случаев наблюдается аспирационный синдром с последующим развитием пневмонии (29% наблюдений), причем у 16,7% этих больных — со смертельным исходом (см. клинические примеры № 64, 65, 72).

Нарушения медицинских технологий

А. Травматическое интубирование трахеи с ссадинами и разрывами задней стенки глотки, грушевидного синуса и трахеи отмечалось в 3,2±1,0% (1—5%) случаев наблюдений, однако, несмотря на относительную редкость, этот дефект отличается особой тяжестью развивающихся осложнений: кроме разрывов дыхательных путей с пневмотораксом и эмфиземой средостения, появляющееся при этом кровотечение приводит к массивной аспирации крови и содержимого желудка (при его промывании это вызывает указанный выше аспирационный синдром с опасной для жизни асфиксией).

Причина данного дефекта — обычно грубое нарушение техники интубации у беспокойного больного, проводимой без должной премедикации (седативная терапия, анестезия задней стенки глотки, миорелаксация и пр.).

Б. Травматическое введение желудочного зонда — 4,9±2,4% (2-7%) отмеченных дефектов медпомощи на догоспитальном этапе.

Указанные выше судебно-медицинские аспекты травматического интубирования в полной мере относятся и к травматическому введению желудочного зонда с той только разницей, что, кроме повреждений полости рта и шейного органокомплекса, возникают и повреждения желудка и пищевода (кровоизлияния, ссадины, разрывы). Однако эти повреждения часто требуют проведения дифференциальной диагностики с подобными явлениями нетравматического происхождения (эрозиями, язвами с кровотечением), а также с кровотечениями при синдроме Маллори—Вейсса (см. клинические примеры № 66, 73).

В. Нарушения методики зондового промывания желудка.

Определить конкретный вариант этих дефектов возможно только по виду проявившейся ятрогенной патологии, установив ее основной действующий фактор:

при гипергидратации организма — избыточное введение промывной воды;
при аспирации промывных вод без интубации — пережатие зонда перед его извлечением из желудка;
нетравматические разрывы слизистой кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса) — повышение давления в желудке от совокупности различных причин, провоцирующих рвотные спазмы и препятствующих его снижению: механическое перераздражение пищевода и желудка движущимся зондом- неочищение просвета зонда от закупоривающих его кусков пищи и пр.

Указанные дефекты промывания желудка в изолированном виде проявляются крайне редко (около 2,2% наблюдений), хотя общее нерегистрируемое их количество в десятки раз больше.

Дефекты фармакотерапии

Доля дефектов фармакотерапии в изолированном виде в наших наблюдениях была 15,9±4,2% (12-20%) в составе следующих вариантов:

полное отсутствие таковой;
необоснованное (без надобности) введение или невведение антидотов;
применение дыхательных аналептиков при механической асфиксии;
введение диуретиков без предварительной водной нагрузки;
неправильная инфузионная терапия и пр.

Видео: Гипотиреоз собак. Гипотиреоз или эутиреоидный больной?

Информация о составе и объеме назначенной и проведенной фармакотерапии документально отражает квалификацию лечащего врача, в отличие от других дефектов медпомощи, которые могут иметь случайный характер (см. клинические примеры № 63, 67, 72).

Дефекты организации медпомощи

Отдельные дефекты организации медпомощи на догоспитальном этапе случаются довольно редко (около 2% наших наблюдений).

К ним относятся:

прерывание инфузионной терапии на период транспортировки;
доставка больных с угрожаемым развитием шока на своих ногах;
недостаточный сбор анамнеза и сведений о токсической ситуации на месте происшествия (особенно в условиях суицидальных действий и криминальных преступлений);
госпитализация в непрофильное учреждение вследствие неправильного направительного диагноза без заочной консультации по телефону со специалистом-токсикологом;
неснятие ЭКГ при отравлении кардиотоксическими средствами;
позднее обращение в «Скорую помощь».

Видео: 19.08.16

(См. клинические примеры № 68, 69, 70, 71.)

Для оценки дефектов догоспитального лечения острых отравлений как самостоятельных этиологических факторов расстройства здоровья и наступления смерти было проведено специальное исследование влияния указанных дефектов на летальность от отравлений в токсикологическом центре НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (1985—87 гг.), которое показало, что в совокупности они повышают общую летальность от острых отравлений в 2,9 раза, в том числе психотропными средствами — в 2,8 раза, прижигающими токсикантами — в 2,2 раза, фосфорорганическими соединениями — в 2,6 раза.

Неоказание помощи (в том числе непромывание желудка) на доспитальном этапе достоверно повышают общую летальность от острых отравлений в 2 раза. Однако в с вязи с небольшой долей больных, поступающих в стационар с дефектами лечения на догоспитальном этапе, средние показатели летальности в целом по стационару изменяются мало.

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова