Первая помощь, этиология и патогенез острых отравлений

Видео: Отравление реагентами у собак | Лечение

Экзотоксикоз

В схематическом представлении интоксикация — это патологическое состояние, связанное с нарушением химического гомеостаза вследствие взаимодействия различных биохимических структур («рецепторов токсичности») организма с токсичными веществами экзогенного и эндогенного происхождения. При этом нарушения химического гомеостаза всегда связаны в той или иной степени с недостаточностью функции системы естественной (биологической) детоксикации организма.

Одним из наиболее перспективных путей решения этой проблемы является применение эффективных и доступных методов удаления из организма ксенобиотиков или эндогенных токсичных соединений путем стимуляции указанных систем детоксикации и созданных на их основе искусственных устройств, протезирующих их функцию.

В исторической перспективе патогенез острых отравлений изучался и изучается в двух основных направлениях: токсикокинетическом, определяющем судьбу токсикантов в организме, и токсикодинамическом, раскрывающем механизмы «химической травмы» и ее клинические проявления.

Как выяснилось, в токсикокинетическом плане судьба и поведение токсикантов в организме в основном определяется их физико-химическими свойствами: молекулярной массой, степенью растворимости в воде и жирах, способностью к ионизации, к связи с белками, определенными рецепторами токсичности, а также путями их поступления в организм, распределением на молекулярном, клеточном и органном уровне, типом биотрансформации и способами выделения из организма.

В токсикодинамическом плане различают два вида эффектов. Это собственно токсикогенные эффекты отравлений, связанные с нарушениями физиологической функции различных биохимических структур, выступающих в роли рецепторов токсичности, что клинически проявляется специфическими для данного токсиканта симптомами.

И соматогенные эффекты, возникающие в системе общей адаптационной реакции организма на химическую травму — стимуляция функции гипоталамогипофиз-адреналовой системы, с последующими вегетативными реакциями: повышением артериального давления, тахикардией, шоковой централизацией кровообращения и пр. Любая интоксикация всегда возникает на базе определенных физиологических систем, но отличается результатом их деятельности, которая под влиянием токсиканта приобретает не свойственный ей патогенный характер.

Таким образом, общий клинический эффект — результат специфического токсического действия токсиканта и компенсаторно-защитных неспецифических реакций организма, которые при их гиперпродукции сами становятся причиной нарушений гомеостаза и требуют коррекции, а токсикант часто выступает только как пусковой фактор.

Традиционно в патогенезе интоксикации выделяют три основных фактора: концентрационный, временной и пространственный. Концентрационный фактор (концентрация токсичного вещества в крови) является ведущим, поскольку постоянно коррелирует с появлением клинических симптомов отравления: при пороговой токсической концентрации и дальнейшем развитии, вплоть до возможного летального исхода при смертельной концентрации.

Временной фактор отражает связь между продолжительностью действия токсиканта и его токсическим эффектом, т.е. определяет длительность пребывания (период полупребывания Т1/2) токсиканта в организме, скорость его поступления и выведения (резорбция и элиминация), токсикогенную и соматогенную стадии заболевания.

Пространственный фактор обозначает пути поступления, распределения и выведения токсиканта, что во многом связано с объемом перфузии данного органа. Наибольшее количество токсиканта поступает в легкие (477 мл/мин), затем в почки (410), сердце (92), печень (66) и мозг (54) (динамическое распределение). Кроме того, наблюдается статическое распределение токсиканта, связанное со степенью его адсорбции с рецептором токсичности, определяющим место приложения его токсического эффекта.

К дополнительным факторам относится возраст. Он отражает степень чувствительности организма к токсикантам в различных возрастных периодах его жизни (возрастная токсикология), которая значительно изменяется в старости, когда резистентность к токсическому действию снижается в 10 и более раз.

Лечебный фактор определяет реакцию организма на проводимую детоксикационную терапию, которая позволяет повысить концентрационные пороги развития ведущих симптомов интоксикации и сократить длительность токсикогенной фазы.



Особое значение в патогенезе интоксикации имеет представление о рецепторах токсичности как местах приложения и реализации действия токсикантов, развитие которого в исторически значимых исследованиях Дж. Ленгли (1887), П. Эрлиха (1909), А. Кларка (1937), А. Альберта (1989) и др. позволило установить, что между токсичными веществами и их рецепторами возникает химико-физическая связь, аналогичная взаимодействию субстрата со специфическим ферментом. Действительно, в роли подобных рецепторов часто выступают ферменты (например, оксигруппа серина, входящая в состав фермента ацетилхолинэстеразы, служит рецептором для фосфорорганических соединений), а также аминокислоты (гистидин, цистеин и пр.), различные нуклеотиды и наиболее реакционно способные функциональные группы органических соединений, такие как сульфгидрильные, гидроксильные, карбоксильные, амино- и фосфорсодержащие, которые играют жизненно важную роль в метаболизме клетки.

Наконец, рецепторами могут быть некоторые витамины (например, витамин В6 при отравлениях изониазидами), гормоны (например, большинство лекарственных средств представляют собой синаптотропные препараты, способные прямо или косвенно оказывать влияние на центральные или периферические синапсы медиаторных систем и изменять их активность). Соответственно выделяются адренотропные токсиканты, дофаминотропные, серотонинотропные и пр.

По мнению основателя теории избирательной токсичности А. Альберта (1951), любое вещество для того, чтобы производить биологическое действие, должно обладать, по крайней мере, двумя признаками: сродством к рецептору и собственной физико-химической активностью. Под сродством подразумевается степень связи вещества с рецептором, которая измеряется величиной, обратной скорости диссоциации комплекса вещество + рецептор. Большое значение имеет скорость образования комплексов токсиканта с рецептором, их устойчивость и, главное, способность к обратной диссоциации, что играет большую роль в реализации лечебного эффекта детоксикационных мероприятий.

Токсическое действие многих веществ, представляющих собой «неэлектролиты», происходит в отношении всей клетки в целом. Обнаружив это, Н.В. Лазарев (1944) предложил термин «неэлектролитное действие» для обозначения всех токсических эффектов, которые прямо определяются физико-химическими свойствами токсикантов: наркотическое, прижигающее, раздражающее и пр. Кроме того, по данным А.А. Покровского (1962), есть целая группа токсикантов, обладающих специфическим мембранотоксическим действием за счет их фосфолипазной активности. Это яды змей, некоторых насекомых и микроорганизмов.

Часто непосредственным механизмом мембранотоксического действия, по мнению А.Н. Арчакова (1975), является перекисное окисление липидов, например дихлорэтана, четыреххлористого углерода и пр. Особый вид токсического действия — токсификация некоторых химических соединений в процессе их биотрансформации в организме. Этот процесс начинается, когда их ближайшие метаболиты оказываются более токсичными, что Д. Парк (1973) назвал «летальным синтезом». Примером этого служит метаболизм метилового спирта, этиленгликоля, карбофоса и пр.



Таким образом, все указанные выше особенности патогенеза токсического действия различных токсикантов должны всегда учитываться при назначении и проведении детоксикационной терапии. Кроме того, с конца прошлого века в реаниматологии по мере накопления научной информации большое внимание стало уделяться диагностике и лечению эндотоксикоза.

Эндотоксикоз

С общей точки зрения понятие «эндогенная интоксикация» (эндотоксикоз) обозначает патологическое состояние (синдром), развивающееся при различных заболеваниях вследствие накопления в организме различных токсикантов эндогенного происхождения при недостаточности функции системы естественной биологической детоксикации.

Таким образом, по этому определению развитие эндотоксикоза (токсикокинетика) и его клинические проявления (токсикодинамика) подчиняются общим законам токсического действия, рассмотренным выше.

Результаты научных исследований последних 10—15 лет позволили сформировать понятие о биохимическом субстрате эндогенной интоксикации, в качестве которого чаще всего выступает целый пул веществ среднемолекулярной массы. В клинике его впервые обнаружил Л. Бабб (1971) у больных с хронической почечной недостаточностью при выраженном нейротоксическом синдроме. В его состав входят продукты конечного обмена, промежуточного и измененного метаболизма, причем уровень их содержания в крови коррелирует с тяжестью состояния больных, степенью выраженности клинических и лабораторных проявлений интоксикации, а также летальностью.

По данным М.Я. Малаховой (1994), в общем поле веществ со среднемолекулярной массой (ВСММ) в первую очередь следует выделять олигопептиды (ОП) с молекулярной массой не более 10 кД, среди которых различают регуляторные (РП) и нерегуляторные (НП) виды.

Виды олигопептид

РП — это гормоны, играющие важную роль в процессе жизнедеятельности, обеспечении гомеостаза и патогенезе различных заболеваний, например нейротензины, нейрокинины, эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин и др., обеспечивающие анализ влияния внешней среды на организм.

НП — это биологически активные вещества, поступившие извне токсины (бактериальные, ожоговые, кишечные и пр.) или образовавшиеся внутри организма в результате аутолиза, ишемии или гипоксии органов, интенсивного протеолиза продуктов разных метаболических процессов. Наиболее обширную группу постоянно идентифицируемых пептидов составляют фрагменты коллагена, фибриногена и других белков плазмы крови, выделяемые с мочой при самых различных заболеваниях и синдромах: ожогах, почечной и печеночной недостаточности, травмах со сдавлением тканей, инфекциях (особенно при сепсисе), панкреатите, онкологических и аутоиммунных заболеваниях и пр.

Кроме того, существует еще большая группа небелковых среднемолекулярных и низкомолекулярных веществ — метаболитов (СММ и НМВ), катаболических и анаболических, биологическая активность которых весьма разнообразна: от участия в работе гомеостаза до альтернирующего действия в токсических концентрациях. К ним относятся, например, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин и пр.

Установлено, что отдельные компоненты пула средних молекул обладают нейротоксическим действием, вызывают вторичную иммунодепрессию, проявляют ингибирующий эффект на эритропоэз, биосинтез белка и нуклеотидов, тканевое дыхание- повышают проницаемость мембран, усиливают переокисление липидов, оказывают цитотоксическое действие, нарушают натрий-калиевый баланс, микроциркуляцию крови, лимфы и пр.

Очевидно, что основной патологический процесс эндотоксикоза происходит на клеточном и молекулярном уровне и связан с изменением свойств клеточных мембран, что приводит к нарушению внутриклеточного гомеостаза.

Таким образом, с теоретической точки зрения, основанной на указанных выше лабораторных данных, основной виновник развития синдрома эндотоксикоза при критических состояниях — накопление пула среднемолекулярных соединений. Они обладают различной биологической активностью, наступающей в процессе патологической белковой деградации вследствие усиления протеолиза и других деструктивных влияний, направленных на экстренное снабжение организма определенным набором аминокислот, необходимых в экстремальных состояниях для обеспечения гормоно- и ферментообразования, регенерации белков, кроветворения и прочих физиологических функций.

При саногенетической продукции этих среднемолекулярных соединений организуется своеобразный порочный круг, когда увеличение их потребления и концентрации в крови влечет за собой дальнейшую продукцию патологического характера. Поэтому основной смысл лечебных детоксикационных мероприятий — гемокоррекция, направленная на снижение концентрации в крови наиболее биологически активных среднемолекулярных соединений или их обезвреживание.

В клинической токсикологии понятие эндотоксикоза длительное время ассоциировалось в основном с токсическим поражением печени и почек как важных составных частей системы естественной детоксикации организма. При этом клинические и лабораторные признаки эндотоксикоза обнаруживались поздно в соматогенной стадии отравлений гепато- и нефротоксическими веществами через 3—4 дня после начала заболевания при формировании печеночно-почечной недостаточности.

Первые данные о развитии эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений веществами нейро- и психотропного действия вскоре после химической травмы без заметных нарушений функции печени и почек были опубликованы Е.А. Лужниковым и др. в 1989 г.

Авторами было обследовано 254 больных с отравлениями фосфорорганическими пестицидами (карбофос, хлорофос) и лекарствами снотворного и седативного действия (барбитураты, бензодиазепины). Уже при поступлении в стационар у 80% тяжелых и среднетяжелых больных (коматозное состояние) было обнаружено повышение уровня в крови СМ на 23-83% от нормы (при отравлениях лекарствами — до 0,413±0,02 ЕД, при отравлении ФОИ - до 0,295±0,017 ЕД), ЛИИ в 4-5 раз, ИСН в 2,2—2,5 раза.

Одновременно отмечалось значительное возрастание агрегационной активности эритроцитов, тромбоцитов и СОЭ (соответственно на 40,8%, 80% и 65%). При этом определялись критические концентрации указанных выше токсикантов в крови, что свидетельствовало о большой интенсивности химической травмы организма, а наиболее информативными маркерами токсикоза оказались уровень в крови СМ и степень повышения ЛИИ и ИСН.

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова