Лабораторная диагностика вторичной аутоагрессии

Если на начальных этапах эндотоксикоза может прослеживаться специфический характер течения в зависимости от причины, то по мере дальнейшего его развития специфичность стирается и процесс приобретает универсальный характер. Это же положение относится и к доминирующим факторам эндотоксикоза. Считается, что токсическими факторами при аутоагрессии является комплекс продуктов клеточной дезорганизации. Они представлены в основном среднемолекулярными пептидами (СМП) с молекулярной массой 500 — 5000 Да (Н. И. Габриэлян, А. А. Дмитриева, Г. П. Кулаков, 1981). Большинство авторов полагают, что в механизме их образования лежит усиление неферментного протеолиза, включая и протеолиз белков крови. В результате этого механизма образуются продукты с активным полифункциональным спектром действия.

Задача несколько упростилась с предложением экспресс-метода определения СМП, разработанного М. Я. Малаховой (1995). Суть методики заключается в определении субстанций, содержащих пептидные группы. Предварительно в пробе крови с помощью реакции Лоури проводят осаждение крупномолекулярных белков 15% раствором трихлоруксусной кислоты. В норме концентрация олигопептидов составляет:

В настоящее время широкое распространение получили спектрофотометрические методы определения молекул средней массы (МСМ) по Н. И. Габриэлян (Н. И. Габриэлян, А. А. Дмитриев, Г. П. Кулаков, 1981) и молекул низкой и средней массы (МНСМ) по М. Я. Малаховой (1995).

Однако следует обратить особое внимание на следующее обстоятельство. В ультрафиолетовом спектре, используемом для определения МСМ, находятся и зоны наибольшего поглощения самых различных метаболитов и инфузионных средств. В определенной степени это вносит артефакты в конечные результаты, однако методика остается весьма популярной. Популярность эта объясняется одним очень важным обстоятельством. Дело в том, что указанные выше методики определяют совокупность метаболитов, в сумме коррелирующих с клинической картиной токсикоза. Эта совокупность метаболитов и соединений, определяемых как МСМ, представлена: продуктами перекисного окисления, молочной, пировиноградной, мочевой и другими кислотами, холестерином и его производными, аминокислотами, мочевиной, креатинином и др.

Целый ряд клинических наблюдений доказывает зависимость между уровнем МСМ и степенью эндотоксикоза.

Так, при определении уровня «средних молекул» по Н. И. Габриэлян в норме этот показатель составляет от 220 до 250 ЕД- при умеренной интоксикации он возрастает до 350—400 ЕД- при тяжелой — до 500—600 ЕД с максимальным увеличением до 900— 1200 ЕД, что отражает практически инкурабельное состояние.

Повышение этого показателя возможно при гипоксии различного генеза, при несостоятельности выделительной функции (почечная, печеночная недостаточность), развитии синдрома полиорганной недостаточности. Однако при деструктивном панкреатите, вследствие высокой активности панкреатических протеиназ, уровень МСМ может быть нормальным.

В последнее время в диагностике эндотоксикоза все большее внимание придается состоянию эритроцитов — появлению старых форм, либо с измененной поверхностью и формой (сфероциты, кодоциты, эхиноциты, феростоматоциты), увеличение их количества коррелирует с выраженностью эндотоксикоза.

Тест Марусанова-Бичуна (И. А. Ерьюхин, Б. В. Шашков, 1995) основан на оценке проницаемости эритроцитарных мембран с помощью мочевинного гемолиза. На начальных стадиях эндотоксикоза отмечается снижение проницаемости мембран эритроцитов, затем увеличение (стадия аутоагрессии) с последующим резким снижением. Снижение проницаемости мембран обусловлено ее «жесткостью».

На аналогичном принципе основана методика Р. А. Арцишевской и К. А. Самойловой (1983), где в качестве красителя используется альционовый синий. В методике Тогайбаева-Киргизкина (А. А. Тогайбаев, А. В. Киргизкин, 1988) в качестве индикатора используется метиленовый синий.

Учитывая, что эритроцит способен транспортировать на своей мембране большое количество эндотоксинов, была предложена методика флюоресцентного зондирования. По степени сорбируемости флюоресцентного зонда судят об изменении поверхностного заряда и самой поверхности. Так, к примеру, в работе В. В. Кирковского и И. В. Кременевского (1998) с помощью флюоресцентного зонда нильского красного (НК) исследовали флюоресценцию плазмы у больных перитонитом. Было обнаружено преобладание липопротеид-связанного пула НК над альбумин-связанным. Смещение «загруженности» в сторону липопротеидов говорит о том. что при загруженности гидрофобными лигандами альбумина транспортную функцию на себя берут липопротеиды. Соотношение интенсивности флюоресценции липопротеид-связанного пула НК (в относительных единицах) к альбуминовому — FS40/F595 имеет хорошую корреляцию с тяжестью токсикоза.

Предыдущая методика была основана на способности альбумина загружаться метаболитами. Методика Ю. А. Миллера и Г. Е. Добрецова (1994) с помощью флюоресцентных зондов определяет «резерв связывания альбумина» (разница между общей и эффективной концентрацией альбумина).

На стадии вторичной аутоагрессии достаточно доступным является определение показателей продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Однако для полноценного представления об этом процессе необходимо оценивать и антиоксидантную активность (по концентрации церулоплазмина, каталазы и супероксиддисмутазы (СОД). Ценную информацию об антиоксидантной активности получают при определении хемолюминесценции биологических жидкостей. По этому показателю можно оценивать свойства различных веществ тормозить ПОЛ.

При остром воспалении выявляют так называемые «белки острой фазы»: С-реактивный белок, гаптоглобин, альфа-1-гликопротеин, альфа-1-антитрипсин, фибриноген. Обычно после начала воспалительного процесса пик концентрации приходится на 2 —3 день.

Наиболее популярным маркером воспаления остается С-реактивный белок (СРБ). В определенной степени по его концентрации можно прогнозировать течение процесса и оценивать эффективность лечения. Так, при неосложненном послеоперационном периоде концентрация СРБ может достигать 150 мг/л (при норме 5—16 мг/л) с последующей нормализацией к 3—5 суткам. Увеличение концентрации более чем на 150 мг/л без тенденции к уменьшению позволяет заподозрить либо активацию дополнительно инфекционного процесса, либо неблагоприятное течение заболевания.

Кроме того, в специальных исследованиях в качестве маркеров острого инфекционного воспаления используется концентрация интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли (ФНО). Интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли представляют собой гормоноподобные пептиды с широким и во многом перекрывающимся спектром действия, который включает в себя: воздействие на центр терморегуляции в гипоталамусе, стимуляцию пролиферации, дифференцировки и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, стимуляцию синтеза и секреции интерлейкина-2 и иммуноглобулинов, увеличение функциональной активности нейтрофилов, остеокластов, фибробластов.

В последнее время предложена оценка эндотоксикоза по концентрации ИЛ-6 (Engervall et al., 1995). В определенной степени уровень ИЛ-6 является и прогностическим. Так, при развитии грам-отрицательного сепсиса, его концентрация возрастает до 400— 500 нг/л, а при грам-положительном — до 2000 нг/л и более (Steinmetz, Herbertz, Bertran, 1995).

Популярным критерием оценки эндотоксикоза остается лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Каль-Калифу (1941).

где Сег — сегментоядерные,

Пал — палочкоядерные,

Юн — юные,

Мие — миелоциты,

ПлК— плазматические клетки,

Ли — лимфоциты,

Мо - моноциты,

Эо — эозинофилы.

В норме составляет 0,3 — 1,5.

Для характеристики эндотоксикоза можно использовать ядерный индекс интоксикации (Г. А. Даштаянц, 1978). В норме он составляет до 0,01.

При токсикозе средней степени тяжести ЯИИ = 0,3 — 0,1- при более высоких показателях предполагается тяжелый токсикоз.

Индекс интоксикации по М. В. Гриневу (1989) содержит в своей основе интегрированные показатели, что, несомненно, повышает эффективность оценки выраженности эндотоксикоза.

Нейтрофилы / Моноциты, в норме индекс = 9,5 — 11,5

Для лабораторного контроля тяжести эндотоксикоза приемлемы методы изучения функциональных гранулоцитов и моноцитов с определением теста с нитросиним тетразолием или содержания катионных белков. 

Для оценки выраженности эндотоксикоза используют методику введения сыворотки больных мышам с блокированной ретикулоэндотелиальной системой. Показателем выраженности является процент гибели животных.

Для определения токсичности крови у больных предложен тест «времени выживания простейших», в качестве последних применяются тетрахимены: в крови здоровых людей время выживания составляет 20 мин, у больных, в зависимости от тяжести эндотоксикоза, это время сокращается до 10, 5 и даже 2 мин (В. А. Воинов, 1997). Однако исследование токсичности сыворотки больного с помощью простейших в настоящее время используется редко из-за трудностей интерпретации получаемых результатов. Использование для этой цели сперматозоидов крупного рогатого скота требует специальной аппаратуры и наличия самих сперматозоидов.

В отдельных исследованиях используют тест миграции лейкоцитов в гемокультуре по Катонишвили при воздействии сыворотки больного на культуру клеток куриного эмбриона.

Следует отметить, что, по мере развития медицинской науки, расшифровки биохимических процессов и выявления новых биохимических маркеров, объективность оценки все больше и больше будет повышаться.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия