Биохимический анализ крови

Стандартный биохимический анализ крови включает определение различных параметров, отражающих состояние белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, а также активность некоторых ключевых ферментов сыворотки крови.

Из биохимических показателей, отражающих состояние белкового обмена, чаще всего определяют содержание общего белка, белковые фракции (альбумин, &alpha-1-, 2-, &beta-- и &gamma--глобулины) и содержание фибриногена. При необходимости определяют также С-реактивный белок, содержание серомукоида и других белков в сыворотке крови.

ОБЩИЙ БЕЛОК И БЕЛКОВЫЕ ФРАКЦИИ В НОРМЕ

ГИПОПРОТЕИНЕМИЯ И ГИПЕРПРОТЕИНЕМИЯ

ИЗМЕНЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ФРАКЦИЙ ГЛОБУЛИНОВ

НЕБЕЛКОВЫЕ АЗОТИСТЫЕ КОМПОНЕНТЫ КРОВИ

ФЕРМЕНТЫ

УГЛЕВОДЫ

ГЛИКОПРОТЕИНЫ И ПРОТЕОГЛИКАНЫ

ЛИПИДЫ

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА

МАРКЁРЫ НЕКРОЗА МИОКАРДА

ИССЛЕДОВАНИЕ КОАГУЛЯЦИ0НН0Г0 ГЕМОСТАЗА

Для определения состояния коагуляционного гемостаза используют несколько групп методов:

ориентировочные (базисные) методы, характеризующие процесс свёртывания в целом, отдельные его фазы, а также дающие возможность оценить внешний и внутренний механизмы коагуляции;
методы, позволяющие дифференцировать дефицит отдельных факторов свёртывания крови;
методы, позволяющие выявить внутрисосудистую активацию системы свёртывания крови.

К базисным методам относят:

определение времени свёртывания крови;
определение времени рекальцификации стабилизированной крови (плазмы);
протромбиновое время (протромбиновый индекс);
тромбиновое время.

Время свертывания крови

Определение времени свёртывания цельной нестабилизированной крови выполняют непосредственно у постели больного. Иглой без шприца пунктируют локтевую вену. Первые капли крови выпускают на ватный тампон и набирают по 1 мл крови в 2 сухие пробирки. Включив секундомер, ставят пробирки в водяную баню при температуре 37 °С. Через 2-3 мин. а затем каждые 30 с пробирки слегка наклоняют, определяя момент, когда кровь свернётся. Определив время образования плетки крови в каждой из пробирок, вычисляют средний результат. В норме время свертывания составляет 5-10 мин.

Метод Моравица. Этот упрощённый метод до сих пор используют для определения времени свёртывания применяют, в основном, для динамического контроля за состоянием гемокоагуляции при лечении прямыми антикоагулянтами. На предметное стекло наносят каплю крови, взятую из пальца или почки уха. Включив секундомер, каждые 20-30 с в каплю крови опускают тонкий стеклянный капилляр. Время свёртывания определяют в момент появления первой тонкой нити фибрина при вытягивании капилляра из капли крови. В норме время свёртывания крови по этому методу составляет около 5 мин.

Активированное время рекальцификации плазмы

Метод основан на измерении времени свёртывания тромбоцитарной плазмы при добавлении в неё оптимального количества хлорида кальция или каолина, что обеспечивает стандартизацию контактной активизации факторов свёртывания.

В норме время рекальцификации плазмы с хлоридом кальция составляет 60-120 с, с каолином — 50-70 с. Результаты изменения этого показателя неспецифичны и указывают лишь на общую тенденцию к гиперкоагуляции (укорочение времени рекальцификации) или к гипокоагуляции (увеличение показателя).

Причины удлинения времени рекальцификации:

недостаточность большинства плазменных факторов свёртывания (кроме факторов VII и XIII);
дефицит тромбоцитарного фактора 3 (при выраженной тромбоцитопении или нарушении реакции высвобождения);
избыточное содержание в плазме ингибиторов свёртывания (гепарин);
наличие ДВС-синдрома.

Активированное частичное тромбопластиновое время

Принцип метода заключается в определении времени свёртывания плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свёртывания. С этой целью к плазме добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), а также хлорид кальция и по секундомеру определяют время свёртывания плазмы. В норме АЧТВ (кефалин-каолиновое время) составляет 35-45 с.

Уменьшение АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и склонности к тромбозам, увеличение — о гипокоагуляции крови. Этот показатель чрезвычайно чувствителен к дефициту плазменных факторов свёртывания, участвующих во внутреннем механизме свёртывания (факторы XII, XI, IX, VIII), и не зависит дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности (в связи с добавлением кефалина). Оно удлиняется также при наличии в крови ингибиторов свёртывания (гепарина), и его можно использовать как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.

Протромбиновое время (протромбиновый индекс)

Это ещё одна модификация определения времени рекальцификации плазмы при добавлении в неё тканевого тромбопластина человека или кролика, что приводит к «запуску» свёртывания по внешнему механизму. Тканевой тромбопластин в комплексе с фактором VII и ионом Са2+, активирует фактор X, входящий в состав «проактиватора протромбина».

В норме протромбиновое время составляет 12-18 с и во многом зависит от активности тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. По этой причине в большинстве случаев для определения этого показателя одновременно по той же методике исследуют плазму донора и вычисляют так называемый протромбиновый индекс: ПИ = (ПВд 100%) / ПВб, где ПИ — протромбиновый индекс. ПВд и ПВб — протромбиновое время донора и больного, соответственно.

В норме протромбиновый индекс составляет 90-100%. Чем больше протромбиновое время, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значения протромбинового индекса, и наоборот.

Удлинение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса) интегрально отражает недостаточность плазменных факторов, участвующих во внешнем механизме свертывания и в активации протромбина (факторы VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (факторы I и II).

Наиболее частые причины удлинении протромбинового времени:

приём непрямых антикоагулянтов (фениндион, аценокумарол, варфарин и др.);
дефицит соответствующих витамин-К-зависимых факторов свёртывания (факторы II, VII, IX. X) при тяжёлых поражениях паренхимы печени (гепатит, цирроз, рак) и недостаточности витамина К (механическая желтуха, нарушения всасывания в кишечнике, дисбактериоз кишечника и др.);
дефицит К-независимого фактора свёртывания фибриногена (гипофибриногенемия) при тяжёлых поражениях паренхимы печени и др.;
наличие феномена паракоагуляции, в частности, при ДВС-синдроме.

Международное нормализованное отношение

Поскольку тромбопластиновые реагенты, которые используют в различных клинических лабораториях для определения протромбинового индекса, характеризуются различной чувствительностью к недостатку факторов свёртывания крови, возникла необходимость стандартизации методов определения протромбинового индекса. С этой целью в качестве эталона был выбран один из образцов человеческого мозгового тромбопластина. В настоящее время все тромбопластиновые реагенты, выпускаемые различными фирмами, калибруют по отношению к этому эталону и определяют коэффициент пересчёта показателей протромбинового индекса, полученных в той или иной лаборатории. Система такой калибровки получила название «международное нормализованное отношение» (МНО).

В норме МНО составляет около 1,0. При проведении антикоагулянтной терапии рекомендуют стремиться к достижению такого эффекта, чтобы МНО находилось в пределах 2,0-3,0.

На сегодняшний день лучшим способом контроля лечения непрямыми коагулянтами (НАК) является протромбиновый тест (ПТ) с представлением результатов в виде «Международного нормализованного отношения» (МНО) как теста, приведенного к единому стандартному образцу. Внедрение системы МНО в практику лабораторных анализов рекомендовано ВОЗ, однако в большинстве лабораторий ЛПУ России до настоящего времени продолжают определять тромбиновый индекс, являющийся нестандартизованным показателем, значения которого в терапевтической области значительно зависят от качества используемого тромбопластина, что не дает возможность сопоставлять лечение НАК в разных ЛПУ.

В настоящее время все тромбопластиновые реагенты, выпускаемые различными фирмами, калибруются по отношению к эталону. МИЧ должен указываться маркировке производимого тромбопластина.

МНО рассчитывают по формуле:

МНО = (ПВ пациента/ПВ нормальной плазмы)

Для определения МНО определяют протромбиновое отношение (ПО), которое представляет отношение ПВ пациента к ПВ нормальной плазмы (ПВ пациента / ПВ нормальной плазмы), которое затем возводят в степень МИЧ (МИЧ указан производителем в паспорте к тромбопластину).

Для оценки эффективноети лечения НАК рекомендуется использовать тромбопластины со значениями МИЧ ниже 2 (лучше 1,0-1,2). Использование МНО позволяет оценивать степень гипокоагуляции при лечении НАК, независимо от используемого тромбопластина, сравнивать результаты, полученные разными лабораториями.

В норме МНО составляет около 1,0. При проведении антикоагулянтной терапии рекомендуется стремится к показателям МНО не менее 2,0-3,0.

Тромбиновое время

Метод оценки тромбинового времени заключается в определении времени свертывания плазмы при добавлении в нее тромбина со стандартной активностью, который обладает способностью индуцировать превращение фибриногена в фибрин без участия других факторов свёртывания крови.

В норме тромбиновое время составляет 15-18 с. Его определение позволяет оценить конечный этап свёртывания крови (превращение фибриногена в фибрин). Таким образом, оно зависит от концентрации фибриногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (гепарина и антитромбина III).

Причины удлинения тромбинового времени:

афибриногенемия и гипофибриногенемия;
ДВС-синдром и другие патологические состояния, сопровождающиеся феноменом паракоагуляции с нарушением процесса полимеризации фибрина и нарастанием концентрации в крови продуктов деградации фибрина;
тяжёлые нарушения белковосинтетической функции печени, сопровождающиеся снижением синтеза фибриногена;
острый фибринолиз;
увеличение в крови концентрации ингибиторов тромбина (антитромбина III, гепарина).

Определение тромбинового времени используют для контроля за лечением гепарином и фибринолитиками.

Принципы оценки базисных методов диагностики нарушений коагуляционного гемостаза

Оценка свёртывания крови с помощью описанных базисных тестов позволяет (оставить общее ориентировочное представление о процессе коагуляции крови. При этом следует иметь в виду, что такие показатели, как время свёртывания крови, и время рекальцификации плазмы обладают весьма низкой чувствительностью, специфичностью и, следовательно, информативностью: они изменяются, как правило, лишь при выраженных нарушениях коагуляции крови и не позволяют судить (хотя бы предположительно) о повреждениях отдельных её механизмов и этапов.

Преимуществом в этом отношении обладают три базисных теста: тромбиновый, рромбиновый (в том числе с определением МНО) и АЧТВ. Они позволяют судить не только о состоянии всей свёртывающей системы в целом, но и о возможной недостаточности отдельных факторов свёртывания.

При дефиците фактора VII (проконвертин), участвующего только во внешнем механизме свёртывания, удлиняется только протромбиновое время, а тромбиновый тест и АЧТВ остаются без изменения.
При дефиците факторов XII, XI, IX, VIII и прекалликреина, участвующих только во внутреннем механизме коагуляции, изменяются АЧТВ, а протромбиновое и тромбиновое время свёртывания остаются нормальными.
При дефиците факторов X, V, II, на которых замыкаются оба механизма свёртывания крови, изменения обнаруживают как в протромбиновом тесте, так и в определении АЧТВ. Тромбиновое время при этом не изменяется.
При нарушениях количества, структуры и свойств фибриногена (фактор I) изменения выявляют при выполнении всех трёх базисных тестов. При этом сообразно также оценить уровень фибриногена в сыворотке крови.
При дефиците фактора XIII показания всех трех базисных тестов оказываются нормальными.

Видео: Биохимический анализ крови - в диагностировании болезней

Дальнейшее уточнение механизмов нарушения коагуляции крови выполняют с помощью дифференцирующих тестов, подробно описанных в специальных руководствах.

Определение фибриногена и его высокомолекулярных производных

Содержание фибриногена в плазме здорового человека составляет 200-450 мг/дл.

Причины уменьшения концентрации фибриногена:

врождённая недостаточность фибриногена (афибриногенемия, гипофибриногенемия, некоторые варианты дисфибриногенемии);
тяжёлые заболевания паренхимы печени (цирроз, рак, гепатит);
ДВС-синдром;
острый фибринолиз.

Причины гиперфибриногенемии:

острые инфекционные заболевания;
острые и хронические воспалительные заболевания;
злокачественные новообразования;
тромбозы и тромбоэмболии, в том числе у больных острым инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и др.

Производные фибриногена

К наиболее важным в практическом отношении высокомолекулярным производным фибриногена относят растворимые фибринмономерные комплексы и продукты деградации фибрина.

Растворимые фибрин-мономерные комплексы — высокомолекулярные растворимые комплексы фибрин-мономера с фибриногеном и с продуктами расщепления фибриногена/фибрина. В норме растворимые фибрин-мономерные комплексы не обнаруживают. Их появление в плазме свидетельствует о нарушении процесса нормальной полимеризации фибрин-мономеров. Эти комплексы плохо коагулируют под влиянием тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностыо.
Продукты деградации фибриногена в небольших количествах образуются и в норме (меньше 8 мг/мл) в результате расщепления фибрина, присутствующего в плазме, под влиянием плазмина. Повышение содержания продуктов деградации фибрина - признак усиливающегося внутрисосудистого свертывания крови или массивных тромбоэмболии, сопровождающихся активацией фибринолитической системы.

Струтынский А.В.

Лабораторные методы диагностики