Первая помощь, особенности этиологии и патогенеза химических болезней у детей

Видео: Клинические особенности синдрома апноэ у детей

Детский организм обладает морфологическими и функциональными особенностями, связанными с незрелостью биологических систем и продолжающимся их развитием. Поэтому реакции детского организма на токсиканты могут качественно и количественно отличаться от таковых у взрослых людей.

Особенности пероральных отравлений

Чаще всего вещества попадают в организм ребенка через рот. И если вещество не раздражает слизистую оболочку и не вызывает рвоту, начинается его всасывание из желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время отсутствует единая закономерность в возрастных величинах всасывания лекарственных и других средств.

Для предсказания возрастных особенностей всасывания веществ в желудке надо учитывать несколько факторов:

1. У детей 1-3 лет рН желудка на высоте секреции соляной кислоты отличается от взрослых и у новорожденных составляет 5,8- у 3—7-месячных младенцев — около 5- в 8—9 мес. — 4,5- к 3 годам — 1,5—2,5.
2. У детей первых трех лет жизни слизистая желудка тонкая с обильным кровоснабжением.
3. Время эвакуации из желудка зависит от характера вскармливания малышей и существенно возрастает при увеличении количества жира и белка в пище. Так, при вскармливании грудным молоком опорожнение желудка происходит через 2 ч, при использовании коровьего молока период увеличивается до 3—4 ч.
4. Некоторые вещества (ацетилсалициловая кислота, железо и др.) могут образовывать в желудке конгломераты с белками слизи — безоары, из которых они постепенно освобождаются и могут длительно поддерживать интоксикацию.

Основное всасывание токсичных веществ происходит в тонком отделе кишечника. Там имеет место слабощелочная реакция, рН составляет 7,3—7,6, что практически не отличается от рН взрослых. Однако следует отметить, что чем меньше возраст ребенка, тем толще слой воды на поверхности слизистой оболочки кишечника. Он представляет барьер для жирорастворимых веществ и всасывание последних у детей до 1,5 года происходит медленнее.

Необходимо подчеркнуть, что у детей биоусвояемость веществ трудно предсказуема и может меняться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, острых инфекциях, гипертермии. Мало изучено влияние микрофлоры кишечника на лекарственные средства. У детей младшего возраста недостаточно развиты ферментные системы активного всасывания некоторых препаратов- слабее функционируют ферменты, образующие в кишечнике полярные, хуже всасывающиеся метаболиты, зато лучше «работают» ферментные системы, гидролизирующие эфиры лекарств.

В связи с этим считается, что у детей младшего возраста предпочтительно внутримышечное введение лекарственных средств, а при нарушении гемодинамики и микроциркуляции необходимо медленное внутривенное введение, лучше капельное.

Особенности ингаляционных отравлений

Всасывание летучих и парообразных веществ у детей происходит в дыхательных путях. Носовые ходы у маленького ребенка уже, чем у взрослого, поэтому при отеке слизистой оболочки или повышенной секреции чаще развивается полная непроходимость. Новорожденный не может быстро перейти от носового дыхания к дыханию через рот, при этом возникают приступы апноэ. Бронхи детей раннего возраста узкие и длинные, имеют относительно мало ответвлений, их слизистая богата сосудами и легко набухает.

Частота дыхания зависит от возраста ребенка — чем он меньше, тем больше частота. В течение первого года жизни малыш находится как бы в состоянии физиологической одышки. В легких детей условия для газообмена лучше, чем у взрослых: диффузная поверхность легких у них больше относительно массы и поверхности тела. Объемная скорость движения крови по сосудам легких тоже больше. Широкая сеть капилляров легких ребенка обеспечивает относительно большую поверхность соприкосновения крови с альвеолярным воздухом. При ингаляционных отравлениях все это способствует быстрому поступлению токсиканта в кровь.

Особенности перкутанных отравлений

У детей младшего возраста (периода новорожденности, грудного и ясельного возраста) строение кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки имеет свои особенности. Кожа содержит все известные слои, но базальный слой слабозернистый, роговой — тонкий, а эпидермис содержит больше воды. Кроме этого, эпидермис легко отделяется от дермы, поэтому у маленьких детей быстро образуются пузыри.

Поверхность кожи новорожденных содержит секрет, который вначале имеет рН 6,3—5,8, но в течение первого месяца жизни снижается и достигает 3,8.



Количество сальных и потовых желез у ребенка такое же, как и у взрослого. Однако в связи с тем, что поверхность кожи детей меньше, то их относительное количество на 1 см поверхности тела — больше. Этим объясняется повышенное потоотделение у детей раннего возраста.

Жировые клетки подкожно-жирового слоя мельче: чем меньше возраст, тем меньше жира они содержат. Отношение подкожно-жирового слоя к массе тела у детей больше, чем у взрослых.

К 7-летнему возрасту кожа ребенка приобретает то же строение кожных покровов, что и у взрослого человека.

Таким образом, у детей раннего возраста кожа боле рыхлая и водянистая со значительно выраженным жировым слоем. Его относительное количество у новорожденных в 5 раз превышает таковое у взрослого человека. Это соотношение выравнивается к 7, а иногда и к 10 годам. В жировой клетчатке выявлено преобладание ненасыщенных кислот, что увеличивает ее депонирующую возможность. Различные повреждения кожи (особенно опрелости у новорожденных, проявления атопического дерматита, ссадины, царапины, ожоги и пр.) способствуют проникновению токсичного вещества в кровяное русло.

Особенности распределения токсикантов в организме ребенка

Попавшее в кровеносное русло вещество может находиться в свободном виде или связывается с белками плазмы. У детей до 1 года связанная фракция веществ обычно значительно меньше, чем у более старших детей и взрослых, а свободная соответственно больше. Однако связь с белками плазмы крови обычно непрочная. Некоторые эндогенные вещества, такие как свободные жирные кислоты, уровень которых возрастает при состояниях стресса, страха, боли, гипоксии, ацидоза, могут вытеснять экзогенные вещества из этой связи.



Кроме этого, у детей с патологией печени, почек, рахитом, гипотрофией белков в плазме крови меньше, чем у здоровых детей. Однако целый ряд лекарственных средств (верапамил, анаприлин, хинидин и пр.) значительно больше и сильнее связывается с тканевыми структурами, что приводит к созданию их высоких концентраций в тканях.

Возрастные особенности имеют значение при оценке объема распределения. Известно, что у новорожденных общий объем жидкости в организме выше, чем у взрослых, и составляет 70% от массы тела (у взрослых 60%). Объем внеклеточной жидкости у новорожденных равен 40% массы тела (0,4 л/кг). С возрастом количество жидкости в организме ребенка снижается и сравнивается с количеством у взрослого примерно к 16 годам. Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что токсичное вещество имеет возможность распределяться в большем объеме жидкости и создавать более низкие концентрации в плазме крови.

Из плазмы крови вещества поступают в ткани. В связи с этим объектом первого значения являются органы с интенсивным кровоснабжением: легкие, почки, сердце, мозг, печень. Однако у детей первого года жизни мышечной ткани и жира существенно меньше, чем у взрослых. Поэтому перераспределение веществ в этом возрасте происходит хуже и они могут дольше задерживаться в вышеперечисленных органах.

В распределении токсикантов в организме большую роль играют гистогематические барьеры. У детей эти барьеры более проницаемы даже для плохо растворимых в липидах веществ. Проницаемость гематоэнцефалического барьера возрастает при гипоксии, ацидозе и других патологических состояниях.

Влияние трансплацентарного барьера на распределение токсикантов изучено меньше, однако считается, что если вещество может свободно проходить гематоэнцефалический барьер, то оно также проходит и трансплацентарный.

Особенности биотрансформации токсикантов

Известно, что главной окисляющей системой выступают изоферменты цитохрома Р-450. У детей младшего возраста она менее активна, чем у взрослых, что замедляет биотрансформацию некоторых токсикантов.

Второй этап биотрансформации — конъюгация — представлен следующим образом: сульфатирование осуществляется в полной мере уже к рождению ребенка- метилирование — к концу первого месяца жизни- глюкуронизация — к концу второго- соединение с глутатионом — в 3 мес- с глицином — в 6 мес. Недостаточное функционирование одного пути образования полярных соединений у детей может компенсироваться другим.

Скорость биотрансформации в печени и других органах зависит от ряда факторов: уровня артериального давления, гипоксии, ацидоза, нарушений функций печени, связанных с перенесенными ранее заболеваниями, и пр.

В периоде новорожденности у некоторых больных могут проявиться нарушения активности ферментных систем, биотрансформирующих лекарственные средства. В связи с этим педиатр или токсиколог первыми обнаруживают у детей необычные реакции на различные токсиканты. Это может быть обусловлено врожденными изменениями (активности) отдельных энзимов.

Например, при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназы (Г-6-ФД) и редуктазы глутатиона у больных с отравлениями препаратами-окислителями (хинин, парацетамол, викасол и пр.) возможно появление гемолиза эритроцитов с развитием гемолитической анемии. У больного с недостаточностью редуктазы увеличивается уровень метгемоглобина с развитием цианоза, тканевой гипоксии и пр. Таким образом, в будущем можно рассчитывать на появление нового подраздела клинической токсикологии — токсикогенетики.

Особенности выведения токсикантов из организма ребенка

Установленных закономерностей, которые могли бы предсказать величину почечного клиренса у детей, не существует. Для каждого лекарственного средства параметры почечной экскреции устанавливаются индивидуально в каждой возрастной группе. У детей раннего возраста клубочковая фильтрация осуществляется хуже, чем у взрослых. Она достигает постоянного уровня примерно к 1—2 годам. Канальцевая секреция происходит, как у взрослых, с 4—10 месяцев жизни.

Необходимо отметить, что у новорожденных и грудных детей моча носит кислый характер, поэтому алкалоиды и основания, в отличие от слабых кислот, могут выводиться из организма быстрее.

При патологии почек необходимо исследовать их экскреторную функцию, так как почечная недостаточность может привести к замедлению выведения токсикантов. В отдельных фармакологических справочниках приводятся показатели фармакокинетики лекарственных средств с учетом возраста детей и состояния выделительной функции почек.

Выведение веществ через кишечник, с дыханием и через кожные покровы протекает так же, как и у взрослых.
Основные токсико-кинетические особенности острых отравлений у детей представлены по материалам И.В. Марковой (1998 г.).

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова