Анатомо функциональные особенности органа зрения у детей

Совершенствование зрительных функций у новорожденного до уровня взрослого человека происходит в течение первых 2 лет жизни.
У новорожденного ребенка все отделы зрительной системы в анатомическом и гистологическом отношении характеризуются незрелостью и несовершенством своих структур. Они сформированы только в общих чертах. Затем в постнатальном периоде приобретают дальнейшее свое развитие — структурное и функциональное.
Сетчатка к моменту рождения ребенка в структурном отношении развита в общем хорошо. Однако два ее отдела еще сохраняют зародышевый характер. Это область центральной ямки — зона наиболее ценная в функциональном отношении — и периферическая часть сетчатки вблизи ее зубчатого края — зона малоценная в функциональном отношении.
У новорожденного в области центральной ямки находятся слой фоторецепторов, наружный зернистый слой (как и в сетчатке взрослого), внутренний зернистый слой и слой ганглиозных клеток. В постнатальном периоде края центральной ямки сетчатки утолщаются, образуя вокруг нее концентрически приподнятый край в виде валика. Наружный зернистый слой у новорожденного состоит из одного пласта ядер.
У новорожденного колбочек в центральной ямке еще мало. Колбочки, находящиеся в области желтого пятна, дифференцированы в анатомическом отношении значительно лучше, чем в центральной ямке. Структурное созревание сетчатки в области центральной ямки происходит у новорожденного в течение 4—6 мес.
Сетчатка отграничена от стекловидного тела внутренней пограничной мембраной.
Хориоидея (задний отдел сосудистой оболочки) прилежит к склере. Между склерой и хориоидеей расположено супрахориоидальное пространство, в котором происходит отток внутриглазной жидкости. Это пространство появляется в первые месяцы жизни новорожденного и окончательно формируется только к шестимесячному возрасту. В хориоидее наиболее густая сосудистая сеть имеется в центральной (макулярной) области сетчатки. Интенсивное прохождение крови через хориоидею осуществляет необходимое кислородное обеспечение и питание пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки, в которых происходят основные фотохимические процессы в результате воздействия света. В первые месяцы жизни у ребенка происходит рост и развитие зрительного нерва. Диаметр ретробульбарного отдела зрительного нерва здорового ребенка в возрасте 2—3 мес составляет 2,53 мм, а в 4—5 лет — 3,34 мм.
Диск зрительного нерва у новорожденных нормальных младенцев равен 0,8 мм в диаметре (у взрослых — до 2 мм в диаметре). У младенцев цвет диска сероватый, контуры диска нечеткие. С возрастом- к 7—10 годам, диск приобретает более четкие контуры, границы и розовый цвет. Воронкообразное углубление на диске очень слабо выражено. С ростом ребенка, к 7-летнему возрасту, происходит его углубление (физиологическая экскавация).
Васкуляризация дисков зрительных нервов у новорожденных недостаточна. Это обусловливает бледность дисков зрительных нервов как временное явление. Это нормальное явление, и его никак нельзя трактовать как признак атрофии зрительного нерва. В дальнейшем, с ростом и развитием глазного яблока у младенца, размеры диска зрительного нерва, его васкуляризация и цвет становятся обычными.
В течение первых 2 мес у новорожденного в основном заканчивается развитие глазодвигательных черепных нервов, что обеспечивает синхронную координацию движений обоих глаз.
При офтальмоскопии у новорожденного общий фон глазного дна имеет некоторый альбинотический характер. Оно слабо пигментировано за исключением зоны, примыкающей к границам зрительного нерва. Рефлексы вокруг желтого пятна, характерные для более позднего периода развития, у новорожденных кажутся значительно расширенными. В возрасте 2 лет глазное дно уже достаточно пигментировано. Диски зрительных нервов имеют уже не сероватый, а выраженный розовый оттенок.

{module директ4}

Родившийся ребенок сознательного зрения не имеет. Его глаза, впервые ощутив лучи света, реагируют на свет сужением зрачков и смыканием век. Они поворачиваются бесцельно и независимо друг от друга. В период 2—5 нед после рождения освещение глаз приводит к удержанию глаз относительно неподвижно и с направленностью их в сторону света. Это особенно заметно при прямом освещении глаза, когда лучи света попадают на центральные отделы сетчатки. Через месяц после рождения при оптическом раздражении периферических отделов сетчатки глаза совершают рефлекторные движения, направляя центральные отделы сетчатки под действие оптического раздражителя — лучей света. Это свидетельствует о появлении уже центральной фиксации. Вначале эта фиксация носит мимолетный характер, но затем, с течением времени, становится устойчивой с упорядоченными фиксационными микродвижениями.
При фиксации неподвижной точки глаз совершает микродвижения трех видов — тремор, дрейф и скачки. Это нормальный механизм развития. Иногда нормальный механизм зрительной фиксации может быть нарушен уже при рождении ребенка с проявлениями нистагма. Это чаще всего связано с наследственными факторами. Наследование нистагма чаще всего происходит по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивному типу.
Функциональное состояние сетчатки и корковых зрительных центров у новорожденных и детей раннего возраста определяют с помощью комплекса электрофизиологических исследований зрительного анализатора, а именно регистрацией электро-ретинограмм (ЭРГ) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) коры головного мозга. У здоровых доношенных новорожденных уже имеется биоэлектрическая реакция сетчатки на свет. При этом амплитуда волны «В»-скотопической (палочковой) ЭРГ, записанной с линзой-электродом, составляет около 40 мкВ.
Биоэлектрическая активность сетчатки, определяемая преимущественно палочками, в процессе роста ребенка повышается относительно быстро, и к 6 мес жизни уже отчетливо выделяются все компоненты ЭРГ, характерные для взрослого человека.
При этом амплитуда волны «В» ЭРГ у 6-месячных детей — около 60 мкВ, а в возрасте 1 года — до 80 мкВ. У взрослых этот показатель составляет 300—315 мкВ.
Развитие зрительных путей и функциональное состояние корковых центров зрения у детей раннего возраста оценивают с помощью метода записи зрительных вызванных потенциалов на вспышку света или паттерны. В развитии ЗВП, регистрируемых в ответ на реверсию паттернов, выделяют две фазы:

• 1 — быструю — от момента рождения до 6 мес;
• 2 — медленную — от  6-месячного возраста до пубертатного периода.

О достаточном развитии рецепторного (сетчатка) и коркового отделов зрительного анализатора свидетельствует то, что ЗВП регистрируются у детей уже в первые дни жизни. Однако у детей 6—9-недельного возраста ЗВП отличаются еще незрелостью, представляя собой медленную позитивную волну с увеличенной до 190—220 мс латентностью. В этом возрасте ЗВП регистрируются только на вспышку света или на шахматные паттерны с большим размером ячеек. В интервале от 9 до 16—20 нед жизни происходит бурное созревание ЗВП: появляется реакция на шахматные ячейки меньшего размера, усложняется конфигурация зрительных потенциалов и т. д.
К 6 мес жизни ребенка ЗВП начинают регистрироваться уже на меньшие размеры ячеек, но проводимость импульса по зрительным путям остается замедленной на 20-30 мс по сравнению с детьми 7-летнего возраста. В течение первого полугодия жизни ребенка происходят значительные морфологические изменения на всех уровнях зрительного анализатора: дифференциация нервных структур центральной области сетчатки, миелинизация зрительных путей, усиленное развитие синаптических связей между нервными клетками в зрительной коре.
По данным Н. А. Ковальчука (1980), на основании исследования большого числа здоровых детей и подростков получены средние значения показателей электроретинограммы в возрастном аспекте.
В онтогенезе человека наблюдается закономерное развитие электроретинограммы. У новорожденного ребенка (2—3 дня после рождения) ЭРГ практически не регистрируется. В возрасте 2—3 нед волна «В» ЭРГ представляет собой очень слабое колебание биоэлектрической активности сетчатки в ответ на световое воздействие. При этом волна «А» ЭРГ отсутствует.
В возрасте 3—4 мес волна «В» ЭРГ составляла в среднем 80 мкВ, волна «А» еще не регистрировалась. В 6 мес волна «В» составляла в среднем 150 мкВ и отмечалось появление волны «А» и воспроизведение светового ритма. К концу первого года жизни ребенка биоэлектрическая активность сетчатки значительно повышается, как и другие зрительные функции, и ЭРГ по форме напоминает электроретинограмму взрослого человека. Однако окончательная стабилизация ЭРГ наблюдается только к 10—15 годам.
При оценке функционального состояния сетчатки у детей и подростков следует учитывать показатели ЭРГ в возрастном аспекте.