Неотложная помощь. Особенности ингаляционных отравлений

Видео: Аптечка неотложной помощи (Часть вторая) - Доктор Комаровский

Ингаляционные отравления парами ртути и органическими соединениями тяжелых металлов и мышьяка вызывают следующие психоневрологические симптомы: возбудимость, бессонницу, раздражительность, диплопию, затруднение глотания, нарушение тазовых функций (при отравлении гранозаном), депрессию или делирий, дезориентацию, ваготонию (при отравлении тетраэтилсвинцом), ртутный тремор и ртутный эритизм (при ингаляционных отравлениях парами ртути).

Ингаляция паров соединений цинка и меди вызывает «литейную лихорадку»: слабость, озноб, сухой кашель, высокую температуру тела до 39—40 °С, головную боль, бред, аллергическую сыпь.

Для чрескожного отравления серой ртутной мазью характерно развитие токсического дерматита (мелкоточечная папулезно-петехиальная, часто сливная зудящая сыпь в местах втираний, расчесы, фолликулит, повышение температуры до 40 °С).

Клинический пример № 49

Больной Ф., 32 года, аппаратчик, переведен в Центр отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 16:45 19.01.77 г. из Калужской областной больницы. В 9ч 18.01.77 г. 20—30сек дышал арсином (мышьяковистым водородом), поступавшим из открывшегося вентиля баллона (1 глубокий вдох), потом работал в том же помещении. В 11 ч появилась кроваво-красная моча. С 13 ч беспокоили боли в эпигастрии, правом подреберье, тошнота, ухудшение общего самочувствия. В тот же день появилась иктеричностъ склер и субиктеричность кожных покровов.

При поступлении в областную больницу — болезненность при пальпации эпигастрия, печень на 0,5 см выступает из-под края реберной дуги, чувствительна при пальпации. Моча светло-красная.

При поступлении в токсикологическое отделение — легкая гиперемия зева, иктеричность склер и кожных покровов. Печень на 2—3 см выступает из-под края реберной дуги, чувствительна при пальпации. Пульс — 96 в минуту. АД — 140/80 мм рт.ст.

В числе лечебных мероприятий в 18:00 19.01.77 г. было произведено выделение и блокирование пупочной вены с ее катетеризацией- начата трансумбиликальная инфузионная терапия, которая продолжалась 4 дня. 22.01.77 г. наблюдалась гипертермия до 39,7 °С. С 24.01.77 г. началось улучшение самочувствия, уменьшилась иктеричность склер и кожных покровов. 27.01.77 г. — печень по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации. 07.02.77 г. — жалоб нет.

17.02.77 г. (на 29-е сутки от поступления) выписан в удовлетворительном состоянии.

Лабораторные данные. Клинический анализ крови от 18.01.77 г. - эритроциты - 4,1 х 1012/л, 02.02.77 г. - 4.2 х 10,2/л, 15.02.77 г. — 4,4 х 1012/л- гемоглобин (ед.) — 76—65—80 соответственно (норма 100—120 ЕД)- лейкоциты — 19,9-11,3-7,5 х 109/л, лимфоциты (%) — 10-27-28- СОЭ (мм/ч) - 2-25-8.

В крови от 18.01.77 г. — гемолиз, 19.01.77 г. — свободный гемоглобин — 150 мг%. Креатинин крови от 18.01.77 г. - 2,75 мг% (норма-до 1 мг%), 08.02.77 г. - 3.3 мг%, 17.02.77 г. — 1,4 мг%. Проба Реберга-Тареева от 08.02.77 г. — фильтрация — 62,9 мл/мин, реабсорбция — 97%. Билирубин в крови от 18.01.77 г. —
4.4 мг% (норма — до 1 мг%), 20.01 — 1,65 мг%, 26.01.77 г. - 0,61 мг%, ЛДГ, ACT, АЛТ (усл. ед.) - соответственно 20.01.77 г. — 1500 (норма до 280) — 20,0 (до 12,5) - 23,9 (до 8,4)- 26.01 - нет данных -23,9 - 18,4- 18.02.77 г. - 217 - 1,7 - 5,0.

Моча от 18.01.77 г. — мутная, плотность — 1007, белок — 4 г/л, 26.01.77 г. — белок — 0,0251 г/л, эритроциты — 4-6 в поле зрения, 03.02.77 г. — плотность — 1006, в остальном без отклонений от нормы. Радиоизотопная ренография от 02.02.77 г. — выраженное замедление экскреторной функции обеих почек.

Содержание мышьяка (мг%) при профилактическом обследовании (за 3 месяца до отравления) — кровь — 0,082, моча — 0,011, волосы — 0,2, ногти — 1,7- через сутки после отравления 7,0 — 3,55, через 10 дней — 0,55 — 0,081 — 0,15 — 0,72, через 4 месяца — следы — следы — 1,42 — 0,83. Как видно, содержание мышьяка на высоте клинических проявлений интоксикации в крови и моче было соответственно в 100 и 350 раз выше его уровня до отравления.

Лечение: при поступлении в токсикологическое отделение — форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, защитная печеночная терапия (липамид, витамины группы В). Трансумбиликально — 400 мл 10% раствора глюкозы, витамины группы В, 30 мг преднизолона. Антидотная терапия — 5% раствор унитиола по 5 мл 6 раз в сутки внутримышечно первые 2 суток, затем по 10 мл 3 раза в сутки в течение 5 дней. Защитная антибиотикотерапия (пенициллин 500 тыс. ЕД 6 раз в сутки внутримышечно в течение 5 дней). В реабилитационном отделении (с 24.01) — поливитамины — 2 драже 3 раза в день внутрь, глютаминовая кислота по 1 г 4 раза в день.

При контрольном обследовании через 4 месяца после отравления при радиоизотопной гепаторенографии выявлено незначительное снижение экскреторной функции почек и антитоксической функции печени. Фильтрационно-реабсорбционная функция почек и показатели крови нормализовались. Содержание мышьяка было выше исходного уровня (в 7 раз) только в волосах.

Клинический диагноз: 1. Случайное ингаляционное отравление мышьяковистым водородом. 2. Токсическая нефрогепатопатия. Гемолиз. Острый гемоглобинурийный нефроз. Гипохромная анемия. Состояние после операции бужирования пупочной вены, трансумбиликальной терапии.

P.S. В этом примере видно, что известная гепатотоксичность арсина была выражена в гораздо меньшей степени, чем нефротоксичность, возможно, под влиянием раннего проведения трансумбиликальной терапии с использованием антидота (унитиола) и гормонов.

Клинический пример № 50

Больной Д., 44 года, поступил в Центр отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 22:30 28.09.85 г. В течение 2 дней 20-21.09.85 г. втирал в кожу по поводу педикулеза серую ртутную мазь (СРМ) в количестве 20 г. Через сутки почувствовал сильную слабость, боли в деснах- 22.09.85 г. — температура тела поднялась до 39 °С, появилась зудящая папулезная сыпь на коже туловища, конечностей и в подмышечной области. 27.09.85 г. — беспокоила резкая головная боль, наблюдались менингеальные симптомы и гипертермия до 40 °С.

25.09.95 г. госпитализировался в терапевтический и инфекционный стационары, где имели место диагностические трудности: заболевание рассматривалось как лекарственная болезнь: аллергический васкулит, менингеальный синдром, дерматит, гингивит, а также туляремия.

28.09.85 г. — консультирован токсикологом НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и после обнаружения в крови ртути в количестве 0,66 мкг/мл был переведен в токсикологическое отделение института.

При поступлении — состояние тяжелое. Выраженный акроцианоз. Астения. На коже груди, спины, живота, ягодиц, предплечий, плеч, бедер и голеней — множественные высыпания папулезного характера, местами сливающиеся. Лицо одутловато. Пальпируются увеличенные подчелюстные и паховые лимфоузлы. Зев гиперемирован. Десны отечные, кровоточат, болезненны при пальпации, с бледно-серой каймой, жевание болезненное. Язык обложен зеленоватым налетом. Температура тела — 38,7 °С. АД — 120/80 мм рт.ст., пульс — 48 в минуту. За прошедшие сутки выделил около 500 мл мочи.

Учитывая тяжесть состояния больного и высокий уровень ртути в крови, в 2:45 29.09 проведен гемодиализ, который длился 11 ч в режиме слива диализирующей жидкости со скоростью 500 мл/мин. Скорость кровотока была 140 мл/мин, однако через 3 ч наступило снижение артериального давления до 90/60 мм рт.ст. и для его стабилизации скорость кровотока была снижена до 100 мл/мин. Кроме того, внутривенно было перелито 400 мл полиглюкина с добавлением 90 мг преднизолона, после чего АД стабилизировалось на цифрах 110/70 мм рт.ст. Расход гепарина составил 25 тыс. ЕД, за время диализа внутривенно капельно было введено 280 мл 5%-ного раствора унитиола, причем 40 мл — непосредственно перед началом операции.

К концу гемодиализа больной выделил 1800 мл мочи. Спустя сутки после гемодиализа начали стихать явления дерматита и уменьшаться астения. К 3.10 — значительно уменьшились проявления стоматита, гипертермия была в пределах 38,3 °С. 4.10.85 г., на 6-е сутки, дерматит и стоматит разрешились, а к 9-м суткам нормализовалась температура, не спадающая несколько дольше из-за флебита правого плеча. В течение 30.09-2.10 у больного наблюдались эпизоды мерцательной аритмии, что, по мнению кардиолога, можно было связать с эндокринной миопатией и нарушением метаболизма миокарда на фоне интоксикации ртутью.

Лабораторные данные подтверждали положительные изменения в состоянии больного. Концентрация ртути за время диализа снизилась более чем в 6,5 раз (на 84,8%) — с 0,33 мкг/мл до 0,05 мкг/мл, клиренс ее колебался от 59 до 100 мл/мин, за время гемодиализа из крови было извлечено 10,4 мг ртути, существенного повышения ртути в крови в последующие дни не было.

Содержание белка в моче 27.09 было 0,09 г/л, 28.09 оно выросло до 0,9 г/л, а 30.09 — белок в моче отсутствовал.

Уровень мочевины в крови 27.09 был 5,7 ммоль/л, 28.09 повысился до 10,6 ммоль/л, а 29.09 нормализовался и был 6,2 ммоль /л, 2.10 — 4,3 ммоль/л. Проба Реберга—Тареева от 1.10 указывала на нормальную почечную функцию (фильтрация — 147,6 мл/мин, реабсорбция — 99,2%). При РИРГ до гемодиализа имелось значительное снижение выделительной функции почек, 29.09 оно было умеренным, а нарушений реабсорбции не имелось.

Печеночные нарушения ограничились увеличением активности ЛДГ на 30.09 и 3.10 на 31% и 38% (до 11,1 мкмоль/с л и 11,7 мкмоль/с • л). При обследовании через 1,5 месяца после лечения ртуть в моче не найдена, радиоизотопная ренография и клинический анализ мочи в пределах нормы.

Клинический диагноз. 1. Основной: острое накожное отравление ртутью (серая ртутная мазь). 2. Осложнения: токсическая нефрогепатопатия средней степени тяжести. Токсическая энцефалопатия, стоматит, лимфаденит.

P.S. Как видно из данного случая, гемодиализ при тяжелом отравлении с длительной экспозицией ртути в организме сыграл решающую роль в предупреждении ОПН и выздоровлении больного (почечные нарушения не вышли за пределы нефропатии средней тяжести). Особые трудности были при ранней дифференциальной диагностике.

Классификация отравлений

Отравления соединениями тяжелых металлов и мышьяка имеют три степени тяжести: легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Клиническая картина легких отравлений, как правило, представлена диспепсическими расстройствами, стихающими в ближайшие часы, ожогом слизистых оболочек рта и глотки, умеренно выраженным выделительным стоматитом (только при отравлении серой ртутной мазью). Характерна нефропатия легкой степени.

При среднетяжелых отравлениях желудочно-кишечные нарушения более выражены, могут сопровождаться пищеводно-желудочными кровотечениями и продолжаться до суток. Постоянно наблюдается выделительный стоматит. Характерно развитие токсической дистрофии печени и нефропатии средней тяжести. Лечение больных продолжается 10—18 суток.

При тяжелых отравлениях желудочно-кишечные расстройства могут длиться несколько суток и послужить причиной гибели больных от желудочно-кишечного кровотечения. Развиваются выраженный выделительный стоматит и колит. Экзотоксический шок протекает с признаками декомпенсации, что может стать причиной смерти в 1—2-е сутки. Гемолиз отличается высоким содержанием свободного гемоглобина в плазме крови (до 11-60 г/л) и стойкостью (до 2-6 суток). Содержание гемоглобина может снизиться. Характерно развитие выраженной острой печеночно-почечной недостаточности. Срок лечения больных достигает 20—40 суток и более.

Учитывая особую длительность токсикогенной фазы при данных отравлениях (до 2 недель и более), выделяют ее ранний и поздний периоды. Ранний период токсикогенной фазы ограничивается 2—3 сутками наивысшей концентрации этих соединений в крови с развитием токсической дистрофии печени и нефропатии. Появление печеночно-почечной недостаточности говорит о наступлении позднего периода токсикогенной фазы.

Дифференциальная диагностика отравлений

Отравления тяжелыми металлами и мышьяком должны дифференцироваться от острых желудочно-кишечных заболеваний, острых заболеваний почек нетоксической этиологии (при отравлении ртутной мазью), острого нарушения мозгового кровообращения («молниеносная» или нейропаралитическая форма при отравлении мышьяком).

К основным методам лабораторной диагностики относятся:

• определение свободного гемоглобина в крови методом фотоэлектроколориметрии;
• количественное определение ртути в крови и моче колориметрическим методом;
• количественное определение меди.

Токсическая концентрация ртути в крови — более 10 мкг/л, в моче — более 100 мкг/л, концентрация меди в крови — более 1600 мкг/л, мышьяка в моче — более 250 мкг/л.

Патоморфологические особенности отравлений

Патоморфологические изменения в почках в типичных случаях характеризуются некрозом и дегенерацией почечного эпителия, распадом митохондрий, развитием очагов кальцификации и интерстициальной воспалительной реакции. Почки большие, белые («сулемовая почка»). При развитии гемолиза наблюдается картина острого гемоглобинурийного нефроза. В печени определяются диффузные центролобулярные некрозы, билиарный стаз, при гемолизе — «пигментный гепатоз» с последующим очаговым некрозом.

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова