Отдаленный послеоперационный период после трансплантации почки

В мировой литературе существует мнение, что устойчивое иммунологическое равновесие между трансплантированным органом и организмом реципиента устанавливается в течение 3 мес после операции, поэтому 4-й месяц можно считать началом отдаленного послеоперационного периода. При неосложненном течении он характеризуется стабильной функцией трансплантированной почки и нормальными показателями гомеостаза.

В отдаленном периоде при бескризовом течении иммунодепрессивная терапия носит стабильный характер: доза преднизолона не превышает 10—15 мг/сут, доза имурана (азатиоприна) — 150—200 мг/сут, поскольку в этот период число лейкоцитов периферической крови носит стабильный характер.

Кризы отторжения в отдаленном периоде развиваются реже и не носят такого выраженного характера, как в раннем послеоперационном. Отдаленному периоду более свойственно хроническое отторжение, наблюдающееся у 40,8% больных. Оно характеризуется латентным течением и начинается исподволь: появляется или усиливается протеинурия на фоне стабильной функции трансплантированной почки, затем происходит снижение величины с последующим повышением концентрации азотистых шлаков крови. Тактика лечения отторжений, развивающихся в отдаленном посттрансплантационном периоде, та же, что и при кризах отторжения раннего послеоперационного периода.

К числу наиболее часто встречающихся осложнений отдаленного посттрансплантационного периода следует отнести пиелонефрит пересаженной почки, стероидную остеодистрофию, инфаркт миокарда, стеноз артерии трансплантата, диабет, имурановый гепатит. Пиелонефрит трансплантированной почки развивается в отдаленном послеоперационном периоде в 29% случаев при пересадке почки от трупа и в 6,8 % случаев при пересадке почки от живого родственного донора (данные ВНИИКиЭХ). Принципы лечения данного осложнения те же, что и в раннем послеоперационном периоде, т. е. сочетание антибиотиков с уросептиками.

Стероидные дистрофии наблюдаются у 8,23% больных и характеризуются болями в области тазобедренных суставов. На рентгенограммах отмечается повышенная порозность костной ткани, особенно в области эпифизов. Назначение препаратов кальция, альмагеля, стероидных анаболических и кальциферола дает значительный клинический и рентгенологический эффект.

Инфаркт миокарда встречается значительно реже. По данным ВНИИКиЭХ развитие его наблюдалось только у 2 больных из 522. В обоих случаях наступила смерть в результате острой сердечной недостаточности. На вскрытии обнаружен мелкоочаговый инфаркт миокарда и обширный трансмуральный инфаркт боковой стенки левого желудочка.

Токсический гепатит с гипербилирубинемией развился в 4—5% случаев. Течение этого осложнения иногда носит рецидивирующий характер и может привести к атрофии печени. Лечение имуранового гепатита заключается прежде всего в отмене токсического агента и назначении гепатотропной терапии (аскорбиновая кислота, 40% раствор глюкозы внутривенно, липамид, но-шпа и др.).

Стеноз артерии трансплантированной почки, по данным ВНИИКиЭХ, наблюдался в 2% случаев в отдаленные сроки после пересадки почки. Характерны для данного осложнения наличие систолического шума над областью пересаженной почки, стойкая гипертония и прогрессирующее снижение функции трансплантата. Успешная реконструктивная операция приводила к снижению артериального давления почти до нормальных цифр и улучшению функции трансплантированной почки.

Несовершенство иммунодепрессивной терапии не дает возможности получить абсолютную толерантность организма реципиента к трансплантированному органу даже в отдаленном послеоперационном периоде, в результате чего наступает гибель трансплантатов вследствие отторжения. Лечебная тактика в таких ситуациях сводится к удалению трансплантированной почки и переводу больного на хронический программный гемодиализ. Проводится подготовка к повторной пересадке почки, что позволяет продлить жизнь больного еще на несколько лет. Считается, что повторную пересадку следует производить не ранее чем через 1—1 ½- мес после удаления первого трансплантата. Накопленный мировой опыт повторных трансплантаций и опыт центра трансплантации ВНИИКиЭХ показал, что результаты повторных пересадок почки не уступают первичным трансплантациям.

При осуществлении повторных пересадок возникает ряд вопросов:

1) каковы показания и противопоказания к повторным трансплантациям-

2) каковы особенности предоперационной подготовки больных и всегда ли следует удалять первый трансплантат-

3) улучшает или ухудшает предшествующая длительная иммунодепрессивная терапия приживление пересаженных почек.

Накопленный опыт клинической трансплантологии позволил добиться улучшения результатов пересадки почки и в настоящее время известны сроки выживания больных до 20 лет с хорошей функцией трансплантата. Данные регистрационного центра свидетельствуют о том, что годовая выживаемость после пересадки почки от трупа составляет 50—55%, от живого родственного донора — 65—75%. ВНИИКиЭХ располагает опытом 522 пересадок почки от трупа (470) и от живого родственного донора (52). Наибольшая продолжительность наблюдения за больным с функционирующим трансплантатом от трупа — 12 лет, от живого родственного донора — 13 лет.

В заключение необходимо подчеркнуть, что пересадка почки является в настоящее время наиболее эффективным методом лечения больных в терминальной стадии ХПН. Опыт пересадки почки имеет большое практическое и теоретическое значение в развитии проблемы пересадки органов в целом. Трансплантация почки представляет собой на сегодняшний день сложную и во многом нерешенную проблему.

Важной задачей ближайшего будущего является разработка новых, более эффективных и целенаправленных и менее токсичных методов подавления трансплантационного иммунитета, совершенствование методов подбора пар донор — реципиент, улучшение методов диагностики кризов отторжения. Можно надеяться, что успешное решение этих и ряда других проблем позволит в ближайшее время достичь значительных успехов в проблеме клинической трансплантологии.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева