Подбор почки для трансплантации. Техника

Детям с массой тела ниже 15-20 кг почку трансплантируют в брюшную полость, более 20 кг — ретроперитонеально в правую подвздошную область. Почечные сосуды соединяют с подвздошными сосудами реципиента- мочеточник имплантируют в мочевой пузырь (уретероцистонеостомия). Ретроперитонеальное расположение почки облегчает ее чрескожную биопсию, возможную в дальнейшем. Препятствием для трансплантации может быть очень маленький возраст реципиента. У детей до 2 лет трансплантированная почка (от живых родственников или трупов) отторгается раньше, чем в более позднем возрасте, хотя в ряде медицинских центров почки от взрослых доноров пересаживают даже 5-6-месячным детям с массой тела 5-6 кг. Кроме того, маленькие дети после трансплантации развиваются хуже, чем ожидается. При трансплантации трупной почки от донора до 6 лет срок ее функционирования также укорачивается.

Видео: Пересадка органов

Почки, трансплантированные от живых родственников, функционируют значительно дольше, чем трупные. Примерно 90 % из них сохраняет свою функцию в течение года и 80 % — в течение 3 лет, трупные почки — 72 и 65 % соответственно. Как правило, трансплантация трупной почки детям оказывается менее успешной, чем взрослым. У реципиентов до 1 года 2-летний срок жизни трансплантата меньше, чем в более позднем возрасте. В течение 39 мес. сохраняет свою функцию 80 % почек, взятых у живых родственников, и 58 % — от трупов.

Примерно в 50 % случаев несостоятельность трансплантата обусловлена реакцией отторжения. В 26 % наблюдается острая реакция отторжения, в 7 % — возобновление исходного заболевания реципиента. В трансплантированной почке могут развиваться практически все гломерулопатии, но чаще всего — фокально-сегментарный гломерулосклероз (табл. 667.2). В 15 % случаев трансплантат перестает функционировать из-за тромбоза сосудов. При трансплантации почки от живых родственников тромбоз особенно часто возникает у очень маленьких реципиентов, вероятно, в силу нарушений гемодинамики или технических трудностей в процессе операции. Напротив, при трансплантации трупной почки частота тромбоза зависит от возраста не реципиента, а донора.

У детей старшего возраста причиной острой почечной недостаточности часто является некроз канальцев, который может играть роль и в прекращении функционирования трансплантата. В целом к известным факторам риска потери трансплантата у детей относятся возраст реципиента до 2 лет, возраст донора трупной почки до 6 лет, предшествующая трансплантации почки, задержка функционирования трансплантата (острый канальцевый некроз) и отсутствии антилимфоцитарной терапии (антитимоцитарный гамма-глобулином или моноклональными антителами ОКТЗ).

Тканевая совместимость почек для трансплантации

Гены главного комплекса гистосовместимости, расположенные на коротком плече хромосомы 6, кодируют антигены лейкоцитов человека (HLA). HLA включают белки класса I — HLA-A, -В и -С- белков класса II, контролирующие индукцию иммунного ответа, — HLA-DP, -DQ и -DR и белки класса III ФНО и компоненты комплемента (С2 и С4). Каждая хромосома 6 содержит гены белков всех ттрех классов. Для каждого белка существует множество кодоминантных аллелей (полиморфизм): 23 — для HLA-A, 47 - для HLA-B, 8 - для HLA-C, 19 - для HLA-D, 16 - для HLA-DR, 3 - для HLA-D и 6 — для HLA-DP. Наиболее важными в клинической трансплантологии считаются белки А, В и DR. Гены HLA сконцентрированы в одной области хромосомы 6 и наследуются как единое целое (гаплотип).

Видео: Минздрав РК направит 30 пациентов на трансплантацию почки за рубеж

Каждый ребенок наследует гаплотипы генов HLA от обоих родителей, и оба этих гаплотипа определяют набор генов HLA у потомства. Если донором для своего ребенка является один из родителей, то набор генов HLA у них должен совпадать на 50 %. Ребенок получает по одному антигену каждого класса от матери и отца, тогда как у сиблинтов общими могут быть 2 общих гаплотипа, общий гаплотип или 0 общих гаплотипов. В отсутствие рекомбинации генов ребенок обладает одним общим гаплотипом с каждым из родителей, и передача (наследование) гаплотипов осуществляется по кодоминантному менделевскому типу. У генетически близких пар донор/реципиент вероятность совпадения HLA возрастает риск потери трансплантата уменьшается. Эккспрессия антигенов классов I и II на клетках тканей значительно возрастает при воспалении и под действием лимфокинов (ИЛ-2, -4 и -5), секретируемых Т-лимфоцитами. Маркеры CD4 (хелперов) и CD8 Т-лимфоцитов (супрессоров) обладают высоким сродством к HLA I класса и при контакте с клетками, несущими на своей поверхности эти антигены, получают сигнал к синтезу цитокинов или лизису соответствующих клеток.

При острой или хронической реакции отторжения в повреждении клеток трансплантата принимают участие как клеточные, так и гуморальные механизмы иммунитета, тогда как ускоренная (сверхострая) реакция отторжения обусловливается либо предсуще-ствующими, либо образующимися под действием Т-хелперов антителами. Инфильтрация трансплантата Т-хелперами, Т-супрессорами, В-лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками и моноцитами сопровождается кровоизлиянием, отеком, накоплением в нем нейтрофилов и активированных тромбоцитов и тромбозом сосудов.

Реакция отторжения клинически проявляется отеком и болезненностью трансплантата, лихорадкой, олигурией, повышением АД и прогрессирующим нарастанием концентрации креатинина в сыворотке. При УЗИ можно обнаружить увеличение почки с усилением эхогенности коркового вещества, а при сцинтиграфии — снижение почечного кровотока. В биоптате — признаки отторжения с относительной интактностью клубочков, небольшие ультраструктурные изменения и отсутствие отложений иммуноглобулинов в клубочках. Биопсия необходима для того, чтобы отличить реакцию отторжения от острого канальцевого некроза цитотоксического действия циклоспорина или возобновления в трансплантате исходного заболевания реципиента.

В редких случаях вследствие неправильного подбора донора и исходного присутствия у реципиента анти-HLA антител развивается ускоренная (сверхострая) реакция отторжения. В этих условиях резко возрастает васкуляризация почки, она становится темной и мягкой. Анти-HLA антитела связываются эндотелиальными клетками, и в почечных сосудах образуются тромбы, нарушающие целостность клубочковых и перитубулярных капилляров. При хронической реакции отторжения поражаются преимущественно артерии и артериолы- их стенка утолщается и закрывает просвет. Наблюдаются ишемия и сморщивание базальной мембраны клубочков, инфильтрация интерстициальной ткани лимфоцитами и макрофагами, а также отложение иммуноглобулинов в стенке артериол.

Первостепенное значение для увеличения продолжительности жизни трансплантированной почки (от живого родственника или трупа) имеет исследование тканевой совместимости донора и реципиента. Наилучший результат получают при идентичности HLA-A, -В, -С и -D/DR реципиента и донора-сиблинга. На 2-м месте трансплантация от сиблинга или родителя, имеющего 1 общий гаплотип с донором.

Источник: http://meduniver.com