Проблемы, связанные с оказанием первой помощи при пересадке почек

Видео: Гестозы. Преэклампсия, эклампсия: клиника и диагностика. (17)

Поскольку врачу неотложной помощи вряд ли приходится повседневно сталкиваться со всем комплексом медицинских проблем, связанных с пересадкой почек, в данном разделе мы рассмотрим лишь некоторые из них, а именно:

реанимацию потенциального донора перед забором органа;
острое отторжение почечного трансплантата;
инфекционные осложнения;
другие осложнения, требующие неотложного вмешательства.

Видео: Лечение собаки с дископатией

Реанимация постенциального донора органов

В настоящее время забор органов по законам большинства штатов может осуществляться после констатации смерти мозга у донора, тогда как его сердце продолжает биться, а почки перфузируются и оксигенируются собственной кровью. Смерть мозга может быть установлена только после проведения реанимации, стабилизации состояния и помещения пациента в госпиталь. Разумеется, врачи неотложной помощи должны проводить энергичные реанимационные мероприятия у всех пострадавших с повреждением мозга, не учитывая данный прогноз.

После согласия на забор органа, полученного сопровождающим врачом, бригада трансплантологов проводит следующие мероприятия:

поддерживает кровяное давление у донора в нормальных пределах посредством инфузии экспандеров плазмы или вазопрессоров;
обеспечивает адекватный диурез (100 мл мочи в час);
вводит альфа-адреноблокаторы (например, фентоламин) для уменьшения ангиоспазма;
перед нефрэктомией вводит большие дозы кортикостероидов;
минимизирует гипоксию тканей с помощью соответствующей вентиляции легких.

По окончании забора почки консервируют либо при поверхностном охлаждении, либо с помощью гипотермического перфузионного пульсового аппарата. Использование таких методов консервации позволяет бригаде трансплантологов выбрать наиболее подходящего из возможных реципиентов для имеющихся почек на основе тестирования и перекрестной пробы на совместимость крови. Пересадка может быть успешной даже через 72 ч холодовой перфузии почки. Компьютерная система в масштабе страны облегчает использование практически всех донорских почек в США и за пределами страны.

Учитывая значительное число пациентов, ожидающих трансплантацию, и относительный дефицит донорских почек, следует пытаться получить согласие на забор органа со стороны всех пострадавших со смертью мозга. Однако донор считается неподходящим при следующих обстоятельствах:

возраст старше 60 лет;
наличие гипертензии или другого значительного сосудистого заболевания;
наличие септицемии или почечной инфекции;
указание в анамнезе на злокачественное заболевание с первичным или метастатическим поражением почек;
сывороточная концентрация креатинина более 30 мг/дл к моменту смерти или анамнестические данные о предшествующем заболевании почек.

Видео: Трепанация эпичного телевизора Rolsen, первый взгляд

Отторжение трансплантата

Несмотря на старательный подбор пар донор — реципиент и обеспечение ежедневного введения иммуносупрессивных препаратов, более чем у 2/3 больных с пересаженной почкой отмечаются признаки отторжения трансплантата. Отторжение является опосредованным ответом на иммунологическое повреждение механизмов клеточной и гуморальной защиты хозяина от пересаженного чужеродного органа, что приводит к снижению функции почки и в конце концов к ее недостаточности.

В ранний посттрансплантационный период отторжение клинически проявляется лихорадкой, олигурией, отеком и увеличением пересаженной почки, болезненной при пальпации. Позднее отторжение трансплантата (спустя 1 год и более) часто бывает асимптоматическим- оно обнаруживается на основании недостаточной функции почки и подтверждается при гистологическом исследовании. Без быстрой диагностики отторжения и незамедлительного лечения прогрессивное снижение функции трансплантата может привести к хронической почечной недостаточности, требующей возобновления диализа.

Дифференциальный диагноз

При поступлении реципиента с пересаженной почкой и олигурией в ОНП следует немедленно проконсультироваться с трансплантологом или нефрологом. Затем необходимо получить ренограмму и почечные сканы. Если при сканировании нет поглощения иодогиппурана почечным трансплантатом, то следует заподозрить тромбоз почечной артерии или сверхострое отторжение- оба эти осложнения требуют немедленного хирургического вмешательства. При хорошем поглощении изотопа, но значительной задержке его выведения в мочевой пузырь наиболее вероятно возникновение острого некроза канальцев- это обычно разрешается спонтанно через некоторое время.

Если на рентгенограмме и сканах определяется прогрессирующее накопление изотопа в почке, но без его экскреции в мочевой пузырь, то причиной дисфункции почек следует считать обструктивную уропатию. Если изотоп присутствует вблизи почки в пределах брюшной полости и не поступает в мочевой пузырь, то следует подозревать его утечку из некротизированного участка почки, что может потребовать хирургического вмешательства. При остром отторжении трансплантата уменьшается поглощение изотопа паренхимой почки и задерживается его поступление в мочевой пузырь. Такая ситуация поддается обратному развитию при нормальном последующем лечении отторжения.

Ультразвуковое исследование почечного трансплантата — еще один полезный неинвазивный диагностический метод, обеспечивающий получение ценной информации у реципиента с олигурией. Ультразвуковое исследование дает отчетливое представление о размерах почки и обнаруживает отек мозговых пирамидок, что является признаком, сочетающимся с отторжением трансплантата. УЗ И может также обнаружить гидронефроз, обусловленный закупоркой мочеточника, или выявить перинефрическое скопление жидкости в виде лимфоцеле или гематомы.

Биопсия почечного трансплантата обеспечивает наиболее определенную информацию об этиологии почечной недостаточности у реципиента. В случае сомнений такое исследование необходимо, поскольку лечение и прогноз зависят от гистологического диагноза. Если гистологическое исследование устанавливает сверхострое или ускоренное острое отторжение, то лечением выбора становится удаление пересаженной почки. Возможны и другие серьезные последствия, такие как сепсис и гипертензия.

Лечение острого отторжения

Основу терапии острого клеточного отторжения почки составляет введение больших доз кортикостероидов. При стероидорезистентном отторжении дополнительными мероприятиями являются наружное облучение трансплантата, внутривенное введение антилимфоцитарного глобулина и использование моноклональных антител к подгруппе Т-клеток. При хроническом отторжении почка не реагирует ни на один вид лечения, поэтому пациентам с таким гистологически подтвержденным диагнозом рутинно назначаются поддерживающие препараты в течение нескольких месяцев или лет до гибели трансплантата в зависимости от индивидуальных особенностей. Их не следует без необходимости и эмпирически подвергать терапии против отторжения трансплантата.

Инфекционные осложнения

Инфекция — это наиболее частое осложнение, возникающее у реципиентов почки и остающееся главной причиной смерти. Инфекция локализуется в легких, мочевыводящих путях, кровеносной системе, центральной нервной системе, коже и суставах (перечислены в порядке убывания частоты). Ввиду ослабления иммунологической защиты проведение любой процедуры, связанной с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, повышает риск инфицирования.

Примером могут служить введение уретральных катетеров, установление инфузионных систем и инфицирование хирургических ран. Кроме того, инфекция может быть передана через донорскую почку. Наблюдаются бактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные инфекции. Пневмококковая септицемия является жизнеугрожающим осложнением у пациентов, подвергшихся спленэктомии до пересадки почки. У пациента с пересаженной почкой и повышенной температурой всегда следует выяснить, не производилась ли у него спленэктомия.

Лечение

Пациенты с пересаженной почкой при наличии у них инфекционного осложнения не должны быть отпущены домой из ОНП ввиду их иммуносупрессивного статуса. У любого пациента с пересаженной почкой и лихорадкой, который поступает в отделение неотложной помощи, проводятся соответствующие лабораторные исследования, включая подсчет форменных элементов крови и необходимые посевы (моча, слизистая оболочка глотки, открытые раны). Следует сделать и посев крови. В зависимости от обстоятельств проводятся рентгенография грудной клетки и другие исследования, такие как КТ-сканирование головного мозга или ультразвуковое исследование почек. У пациентов с признаками раздражения менигеальных оболочек и лихорадкой оправдана спинномозговая пункция.

При поступлении пациента с септическим шоком или диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови немедленно приступают к проведению реанимационных мероприятий. Они включают быстрое внутривенное введение жидкости, инфузию допамина и эмпирическую антибиотикотерапию. Последнюю можно начать с препаратов, эффективных против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также против анаэробов. После стабилизации клинического состояния больного рекомендуется соответствующее хирургическое вмешательство (например, дренирование внутрибрюшного абсцесса, иссечение грибковой гранулемы из паренхимы легких или резекция сегмента кишки у пациентов с кровотечением из цитомегаловирусного изъязвления).

Кроме этих специфических мероприятий, у всех пациентов со значительно выраженной инфекцией после пересадки органа применимы некоторые общие принципы лечения:

уменьшение или даже временное прекращение введения поддерживающих иммуносупрессивных препаратов;
обеспечение потребности в калориях энтеральным или парентеральным путями;
строгое соблюдение требований антисептики.

Видео: Д.м.н. проф. Корсак В.С. Лекция 2: Физиология размножения

Другие проблемы неотложной помощи

У реципиентов с пересаженной почкой возникают и многие другие проблемы, связанные с такими осложнениями, как злокачественная гипертензия, острый отек легких, инфаркт миокарда, нарушение кровоснабжения головного мозга, эмболия легочной артерии, желудочно-кишечное кровотечение и передозировка препаратов с суицидной целью. Лечение подобных осложнений аналогично проводимому у пациентов без трансплантированного органа.

К. Венкатесвара Рао