Иммунодепрессивная терапия после трансплантации почки

Одной из характерных черт ведения больных после пересадки почки является назначение иммунодепрессивного лечения, правильность проведения которого является залогом успешного исхода аллотрансплантации почки. В настоящее время в распоряжении клиницистов-трансплантологов имеется ряд средств подавления трансплантационного иммунитета, куда входят физические методы — локальное облучение области трансплантированной почки, облучение крови, протекающей по артериовенозному шунту, химиотерапевтические — кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатики (имуран или азатиоприн, циклофосфамид, актиномицин D или дактиномицин) и биологические методы — антилимфоцитарный глобулин, дренирование лимфатического грудного протока.

Помимо этого, в комплекс иммунодепрессивного лечения входят также антикоагулянты (гепарин), дезагреганты (дипиридамол, курантил) и некоторые антигистаминные препараты (супрастин).

При пересадке почки от живого родственного донора иммунодепрессивное лечение начинается за 2 дня до операции и состоит в назначении азатиоприна (3—4 мг на 1 кг массы тела больного) и преднизолона (1 мг/кг). При трансплантации трупной почки иммунодепрессия начинается во время операции. Больным вводят внутривенно имуран (2—3 мг/кг) и метилпреднизолон (10—15 мг/кг).

Спорен вопрос о необходимости и целесообразности интраоперационного введения преднизолона, поскольку исследованиями некоторых авторов [Kauffman Н. et at., 1977] было показано, что частота последующих кризов отторжения в группе больных, получивших преднизолон во время операции, и в группе больных, которым этот препарат не вводили, была практически одинаковой. Все же следует считать введение преднизолона во время операции целесообразным, так как снижается риск интраоперационного развития сверхострого отторжения.

С первых же суток после операции назначаются кортикостероиды перорально в дозе 1,5—2 мг на 1 кг массы тела больного. При отсутствии кризов отторжения и неосложненном течении послеоперационного периода дозу преднизолона постепенно снижают к концу первого месяца до 0,5 мг/кг.

Азатиоприн назначают в дозе 2—4 мг/кг в первые сутки после операции- затем доза корригируется в зависимости от числа лейкоцитов периферической крови. Дозу азатиоприна следует подобрать таким образом, чтобы число лейкоцитов крови оставалось в пределах 4000—6000 в 1 мм³-. К назначению азатиоприна следует подходить с особой осторожностью у больных с послеоперационной анурией. Поскольку этот препарат выводится преимущественно почками, отсутствие их функции способствует кумуляции азатиоприна в организме и угнетению деятельности костного мозга. Развитие подобного осложнения является показанием к отмене препарата и назначению средств, стимулирующих лейкопоэз (лейкоген, нуклеинат натрия).

В особых случаях, когда число лейкоцитов периферической крови ниже 1000, следует производить переливание лейкоцитной массы.

Другим осложнением, которым чревато применение азатиоприна, является токсический гепатит, терапия которого заключается прежде всего в отмене азатиоприна и назначении гепатотропной терапии (сирепар, аскорбиновая кислота, липамид). В настоящее время имеется возможность в подобных ситуациях заменять азатиоприн батриденом (синтезирован в Советском Союзе), который обладает выраженным цитостатическим свойством, но не является гепатотоксичным.

Спектр осложнений кортикостероидной терапии гораздо шире и включает инфекционные осложнения, образование язв желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечные кровотечения, стероидный диабет, панкреатит, кушингоидный синдром, гипертонию, асептический остеонекроз, инфаркт миокарда. Опасность этих осложнений особенно велика в раннем послеоперационном периоде, когда больные получают большие дозы преднизолона. В связи с этим необходимо проявлять настороженность в отношении появления диспепсических жалоб, постоянно контролировать уровень сахара и диастазы крови и мочи, регулярно проверять кал на скрытую кровь.

Гипертония, часто наблюдающаяся в посттрансплантационном периоде, может быть следствием многих причин. В тех случаях, когда исключены другие механизмы ее и установлен стероидный генез, следует более интенсивно снижать дозу преднизолона.

Осложнения стероидного происхождения являются постоянным стимулом к поиску новых схем назначения преднизолона и в настоящее время находит все большее применение так называемый альтернирующий метод. Сущность его заключается в том, что назначение препарата постепенно изменяется: больные получают преднизолон через день в виде однократного приема утром [Sampson D. et al., 1973- Diethelm A. et al., 1976].

Выброс гормонов из адреналовой системы колеблется на протяжении суток, достигая максимума в утренние часы, поэтому экзогенные гормоны целесообразно назначать таким образом, чтобы колебания их концентрации совпадали с колебаниями эндогенных гормонов. Обычно перевод больных на подобную схему назначения преднизолона осуществляют через 4—6 мес после операции, когда функция трансплантата носит стабильный характер, а суточная доза препарата не превышает 15— 24 мг/сут.

В дальнейшем при бескризовом течении послеоперационного периода дозу кортикостероидов оставляют на уровне 10 мг/сут на протяжение всего срока наблюдения.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева