Ювенильный ревматоидный артрит. Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды

Пероральный приём глюкокортикоидов
• Решение о назначении ребёнку с ЮРА пероральных ГК должно быть тщательно взвешенным и учитывать наличие у больного ярких системных проявлений, высокой персистирующей активности, недостаточного эффекта от НПВП и внутрисуставного и/или внутривенного введения ГК

• Следует помнить, что назначение ГК детям до 5 лет (и особенно до 3 лет), а также в препубертатном возрасте может привести к остановке роста и подавлению пубертатного ростового скачка.

• В случае назначения ГК доза преднизолона не должна превышать 0,2-0,5 мг/кг/сут, а суточная доза — 15 мг- ГК обязательно сочетают с иммунодепрессантами и другими видами лечения (см. ниже). Максимальную дозу ГК следует принимать не больше месяца после достижения ремиссии. В дальнейшем дозу ГК постепенно снижают до поддерживающей по схеме, с последующей их отменой. Приём преднизолона в дозах выше 0,5 мг/кг/сут более 6 мес приводит к развитию тяжёлых, часто необратимых побочных эффектов.

• Скорость снижения дозы ГК зависит от исходной суточной дозы.
&diams- Более 15 мг: снижать по 1,25 мг 1 раз в 3—4 дня.
&diams- 15-10 мг: снижать по 1,25 мг 1 раз в 5—7 дней.
&diams- 10—5 мг: альтернирующее снижение — по чётным дням ребёнок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечётным — на 1/8 таблетки (0,625 мг) меньше. Такой режим приёма сохраняют в течение 7—10 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение последующих 7—10 дней ребёнок принимает постоянную (после отмены 1/8 таблетки) дозу преднизолона.
&diams- С 5 мг и до полной отмены — альтернирующее снижение. По чётным дням ребёнок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечётным — на 1/8 таблетки (0,625 мг) меньше. Такой режим приёма сохраняют в течение 14 дней.

При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение последующих 4 нед ребёнок принимает постоянную дозу преднизолона.

• Снижение дозы и отмена преднизолона могут сопровождаться развитием синдрома отмены, особенно у больных, длительно получавших препарат. Синдром отмены проявляется миалгиями, артралгиями, мышечной дрожью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, депрессией. С целью заместительной терапии при синдроме отмены ГК проводят внутрисуставное введение ГК при наличие активного синовита и/или мини-пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 5 мг/кг на введение.

• Отмена преднизолона, назначенного в дозе 1,0 мг/кг/сут и выше, у больных с системным вариантом ЮРА в течение 2—4 месяцев после достижения терапевтического эффекта, противопоказана. Дозу ГК можно начинать медленно снижать только после купирования активности системных проявлений и экссудативных изменений в суставах на фоне введения ВВИГ и клинически значимого эффекта терапии иммунодепрессантами продолжительностью не менее 1 мес.

• Длительный приём ГК даже в низких дозах вызывает развитие серьёзных, иногда необратимых последствий. Чем дольше пациенты принимают ГК, тем более выражены у них побочные эффекты. Обеспечить быстрое достижение необходимого терапевтического эффекта без неблагоприятных последствий терапии могут внутривенный и внутрисуставной пути введения ГК. Для профилактики остеопороза на фоне лечения ГК обязателен приём препаратов кальция (500-1000 мг) и витамина D (400 МЕ).



Для предупреждения развития глюкокортикоидного остеопороза приём ГК целесообразно сочетать с препаратами каль-цитонина. Локальная терапия глюкокортикоидами Локальная терапия ГК быстро купирует воспалительные изменения в суставах, сохраняет их функциональную активность. Благодаря системному эффекту снижается общая воспалительная активность заболевания, активность системных проявлений, купируются воспалительные изменения в непунктируемых суставах.

Для внутрисуставных инъекций используются ГК пролонгированного действия: метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон (табл. 5). У больных с олигоартритом внутрисуставные инъекции ГК предотвращают диспропорциональный рост нижних конечностей. Локальная терапия ГК — эффективная альтернатива пероральному приёму преднизолона у больных системным ЮРА с нетяжёлыми системными проявлениями. Введение ГК следует проводить не чаще 1 раза в 1—3 мес в один и тот же сустав.


Необходимо избегать применения препаратов триамцина в мелкие и средние суставы, а также суставы «не синовиального» типа во избежание развития атрофии мягких тканей. Не показано введение в тазобедренные суставы при аллергосептическом варианте ЮРА (могут спровоцировать и/или усилить аваскулярный некроз головок бедренных костей).

Пульс-терапия метилпреднизолоном
Пульс-терапия быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных, резистентных к предшествующей терапии. У больных с жизнеугрожающим состоянием показано использование ГКС в виде пульс-терапии преимущественно метипредом.

Расчётная доза препарата составляет 15—20 мг/кг веса ребёнка на одно введение. Пульс-терапия проводится как в виде однократного курса, состоящего из 3 дней, в один из которых (как правило, во второй) добавляется циклофосфан 0,4 г/м2, так и программного — каждые 1—3 месяца в течение 1 года. Альтернативой традиционной методике пульс-терапии является «мини-пульс-терапия», при которой начальная максимальная доза — 5—15 мг/кг на введение ежедневно в течение 3 дней.

В дальнейшем дозу препарата снижают на 62,5 мг 1 раз в 2—3 дня до полной его отмены. Примерная схема пульс-терапии метилпреднизолоном: 3 дня по 250 мг, 2 дня по 187,5 мг, 2 дня по 125 мг, 2 дня по 93,75 мг, 2 дня по 62,5 мг с последующим переходом на внутримышечное введение мелипреднизолона по схеме: 2 дня по 60 мг, 2 дня по 40 мг, 2 дня по 20 мг, бетаметазона 7 мг 1 день. В зависимости от состояния больного возможна коррекция схемы пульс-терапии.

Базисные противовоспалительные препараты

Терапия БПВП должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной. Её следует начинать сразу после верификации диагноза и проводить в течение первых 3-6 мес болезни. Отменить препарат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее 1—2 лет. Необоснованная отмена БПВП у большинства больных вызывает обострение заболевания.

Метотрексат
Наиболее эффективен при олиго- и полиартикулярных вариантах ЮРА. У большинства больных с системными вариантами ЮРА метотрексат в стандартных дозах существенно не влияет на выраженность системных проявлений и требует применения более высоких доз. Эффективной терапевтической дозой является 10-12 мг/м2/нед. Начальная доза составляет 5—7,5 мг/м2/нед, увеличивают её постепенно — по 1,25 мг 1 раз в неделю под контролем биохимического и общего анализов крови. Эффект оценивают через 8— 12 нед.

При недостаточной эффективности препарата возможно увеличение дозы до 15-20мг/м2/нед, при этом целесообразно использовать парентеральный (внутримышечный или подкожный) способ введения в целях повышения биодоступности препарата. Для уменьшения побочных эффектов препарата следует принимать фолиевую кислоту по 5 мг в неделю или 1 мг в сутки в дни, свободные от приёма метотрексата.

Сульфасалазин
Наиболее эффективен у больных с поздним олигоартикулярным и полиартикулярным ЮРА. Доза — 30-40 мг/ кг/сут. Клинический эффект наступает на 4-8-й неделе лечения. Начинать лечение следует с дозы 125-250 мг/сут (в зависимости от массы тела ребёнка), постепенно достигая терапевтической (по 125 мг в 5—7 дней) в течение 3 — 4 нед.

Циклоспорин
Циклоспорин наиболее эффективен при системном ЮРА, снижает скорость нарастания структурных изменений в суставах вне зависимости от динамики лабораторных показателей активности. Купирует проявления острого коксита, стимулирует репарацию хряща и кости при асептическом некрозе головок бедренных костей ГК. Позволяет снизить дозу пероральных ГК. Эффективен для лечения увеита. Дозировка составляет 3,5 — 5,0 мг/кг/сут. Эффект развивается через 1—3 мес и достигает максимума в течение 6— 12 мес.

Гидроксихлорохин (5-6 мг/кг/сут), пеницилламин (10 мг/кг/сут) уступают в эффективности метотрексату, применение солей золота в педиатрической практике малоприемлимо в силу избирательной эффективности преимущественно при полиартикулярном серопозитивном варианте заболевания.

Такие препараты как циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используют для лечения ЮРА достаточно редко в связи с высокой частотой тяжёлых побочных эффектов (лейкопения, инфекции, бесплодие, риск развития злокачественных новообразований).

Лефлуномид
В настоящее время в России препарат не зарегистрирован к применению у детей, но имеются обнадёживающие результаты зарубежных клинических исследований при ЮРА, а также очень большой позитивный опыт применения препарата при ревматоидном артрите взрослых. Препарат показан при тяжёлом, резистентном к классическим БПВП ЮРА. Расчётной терапевтической дозой является 0,3—0,6 мг/кг/сут.

Насонов Е.Л.