Ювенильный ревматоидный артрит. Лечение

Лечение. Цели терапии

• Подавление воспалительной и иммунологической активности процесса.
• Купирование системных проявлений и суставного синдрома.
• Сохранение функциональной способности суставов.
• Предотвращение или замедление деструкции суставов, инвалидизации пациентов.
• Достижение ремиссии.
• Повышение качества жизни больных.
• Минимизация побочных эффектов терапии.

Показания к госпитализации

• Подозрение на развитие ЮРА.
• Развитие системных проявлений (лихорадка, поражение сердца, лёгких).
• Выраженное обострение.
• Подбор терапии.
• Отсутствие эффекта при амбулаторном лечении обострения.
• Присоединение интеркуррентной инфекции.
• Проведение реабилитационных мероприятий в периоды обострения поражения суставов (особенно при поражении тазобедренных суставов).

Подтверждение диагноза и отработку тактики терапии следует проводить в специализированном детском ревматологическом отделении.

Немедикаментозное лечение. Режим

В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребёнка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, поскольку способствует развитию контрактур, атрофии мышц, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Дозированные физические нагрузки способствуют сохранению функциональной активности суставов.

Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуют сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жёстком матрасе и тонкой подушке. Исключают психоэмоциональные перегрузки, пребывание на солнце.

Обучение больного

Больной и его родители должны знать об основных клинических признаках, характере заболевания, факторах, провоцирующих обострение. Их необходимо детально информировать о достоинствах и побочных эффектах ЛС, необходимости регулярного приёма препаратов.

Следует инструктировать больных о важности тщательного регулярного мониторинга проводимой терапии. При появлении побочных эффектов пациент должен знать о последовательности своих действий (временной отмене ЛС и обращении к врачу). Необходимо обучение самих пациентов и их родителей навыкам ежедневных тренировок, упражнениям лечебной физкультуры.

Диета

У больных, получающих глюкокортикоиды, ограничивают употребление углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Для профилактики остеопороза рекомендуют диету с повышенным содержанием кальция и витамина D.

Лечебная физкультура

• Важнейший компонент лечения ЮРА.
• Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объёма движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы.

• При поражении тазобедренных суставов назначают тракционные процедуры на поражённую конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза головок бедренных костей передвижение больного без костылей противопоказано. • Лечебную физкультуру (ЛФК) нужно проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Ортопедическая коррекция

Применяют статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде лёгких съёмных аппаратов. При применении статических ортезов иммобилизация должна быть прерывистой — их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий,трудотерапии.

При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника необходимо ношение корсета или реклинирующей системы, при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жёсткого).

Лекарственная терапия

Лекарственную терапию ЮРА можно подразделить на два вида: симптоматическую (НПВП и ГК) и патогенетическую - базисная противовоспалительная терапия (БПВП). Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспалительного процесса в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов.

Терапия БПВП приостанавливает развитие деструкции, уменьшает инвалидизацию. При выборе лекарственных средств в педиатрической практике следует отдавать предпочтение оригинальным препаратам, зарегистрированным к применению у детей.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Монотерапия НПВП проводится у пациентов с недеструктивным лимитированным поражением суставов без системных проявлений либо на ранних стадиях болезни не более 6—12 нед до окончательной верификации диагноза

Полиартикулярный или системный вариант ЮРА, высокая активность заболевания, как правило, требуют сочетания НПВП с иммуносупрессивными препаратами. Дозировки основных НПВП представлены в таблице 4. Во избежание развития побочных реакций при сочетанном приёме БПВП и НПВП дозировку последних снижают в два раза.


Целесообразно применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам — детям старше 15 лет нимесулид) детям старше 2 лет) с целью уменьшения побочных эффектов со стороны ЖКТ и почек. Детям старше 5 лет в качестве препаратов первой линии показаны диклофенак и напроксен.

Применение ацетилсалициловой кислоты в настоящее время малооправдано, поскольку в арсенале НПВП имеется достаточно лекарственных средств с лучшим профилем эффективности и переносимости. НПВП могут провоцировать развитие ДВС-синдрома или синдрома активации макрофагов, поэтому нужно с осторожностью применять их во время обострений системных проявлений ЮРА, а при применении ацетилсалициловой кислоты следует помнить о высоком риске развития синдрома Рейе.

Насонов Е.Л.