Дерматомиозит

URL

Дерматомиозит относится к группе диффузных болезней соединительнойткани, характеризуется системным поражением скелетной мускулатурыс одновременным вовлечением в процесс кожи. При отсутствии кожногосиндрома используется термин “полимиозит”.

Проявления болезни включают в себя проксимальную мышечную слабость,а также характерную кожную сыпь и повышение активности креатинфосфокиназы(КФК) и других ферментов в сыворотке. Наряду с поражением скелетноймускулатуры нередко встречаются системные прявления: артрит, феноменРейно, васкулит, интерстициальный легочный фиброз, поражение миокардаи др. Важной особенностью является частое сочетание с другимидиффузными болезнями соединительной ткани, а также гиперпродукцияширокого спектра аутоантител, реагирующих с цитоплазматическимибелками и нуклеиновами кислотами, которые принимают участие всинтезе белка. Эти антитела редко выявляют при других аутоиммунныхзаболеваниях и рассматривают как миозит-специфические. В недавнихисследованиях было показано, что дерматомиозит можно разделитьна несколько клинико-иммунологических подтипов, развитие которыхчасто ассоциируется с синтезом определенных миозит-специфическихантител.

Различают первичный идиопатический и вторичный паранеопластическийдерматомиозит. Течение болезни волнообразное с периодическимиобострениями и ремиссиями. Выделяются три основные формы дерматомиозита:острая, подострая, хроническая.

При остром и подостром течении дерматомиозита показано возможнораннее назначение кортикостероидных гормонов, предпочтительнопреднизолона,как правило, в больших дозах. При остром течении назначают по80-100 мг/сут, при подостром — 60 мг/сут. Эти дозы применяют додостижения терапевтического эффекта (улучшение обшего состояния,глотания, увеличение объема движения и т.д.). Затем индивидуальнодля каждого больного очень медленно снижают дозу преднизолона(на 1/2, а затем на 1/4 таблетки) до поддерживающей, которая составляетне более 20 мг/сут. Преднизолонв такой дозе больные принимают в течение длительного времени.

Уменьшение дозы ГК следует начинать лишь при достижении клинико-лабораторнойремисии, но не раньше, чем через 4-6 недель от начала лечения.Под клинической ремиссией подразумевается нормализация (или значительноеувеличение) мышечной силы и функциональной способности больного,а под лабораторной – снижение активности КФК до нормальных значений.К сожалению, прямая корреляция между этими параметрами нередкоотсутствует. Не ранее чем через год приема поддерживающей дозыпри стойком отсутствии клинико-лабораторных показателей активностиболезни целесообразно постепенно (по 1/4 таблетки за 30 дней)поддерживающую дозу уменьшать. Возможна полная отмена препаратав период глубокой клинической ремиссии и, наоборот, увеличениедозы при обострении болезни и стрессовых ситуациях. Не следуетотменять ГК весной, когда наблюдается астения, от которой трудноотличить слабость, обусловленную дерматомиозитом.

Видео: Дерматомиозит (полимиозит)

При хронической форме заболевания используется преднизолонв дозе 30-40 мг/сут с длительным приемом поддерживающих доз препарата.Тактика отмены преднизолонатакая же, как и при подостром течении болезни.

Не назначают для лечения дерматомиозита триамсинолон,так как он вызывает мышечную слабость. Нецелесообразно назначениеГК в стадии миофиброза и атрофии мышц.

Ответ на ГК в адекватной дозе удается достигнуть у 75-90% больных.Анализ результатов лечения показывает, что у больных, получавшихв начале болезни ГК в высокой дозе (не менее 50 мг/сут), выживаемостьдостоверно выше, чем у больных, принимавших малые или средниедозы или вообще не леченных ГК. Минимальная эффективная доза преднизолонасоставляет около 1 мг/кг как для взрослых, так и детей. Причем,чем раньше начато лечение, тем более вероятно, что оно будет эффективным.В первые недели ГК следует назначать в несколько приемов, а затемпереводить больного на однократный прием всей дозы в утренниечасы.

Отсутствие хотя бы минимальной динамики клинических и лабораторныхпоказателей на фоне приема преднизолона(1 мг/кг) в течение 4 недель является основанием для увеличениядозы препарата. Увеличивать дозу ГК следует постепенно (по 0.25мг/кг), оценивая клиническую и лабораторную эффективность в течение2-3 недель. максимальная доза преднизолонапри длительном пероральном приеме составляет 2 мг/кг. В случаеотсутствия эффекта в течение 4 недель следует еще раз обсудитьправильность диагноза.

Хорошие результаты пульс-терапии метилпреднизолономзарегистрированы при ювенильном дерматомиозите.

При отсутствии клинического эффекта при лечении гормонами в остромтечении болезни, а также при невозможности применять их используютиммунодепрессанты — азатиоприн,циклофосфамид, метотрексат.Азатиоприн(АЗ) или циклофосфамид назначают по 1-3мг/кг массы тела в течение 2-6 мес и более. Наиболее предпочтителендля лечения дерматомиозита метотрексат(МТ), назначаемый в начале лечения по 10 мг/сут, поддерживающаядоза его составляет 5 мг/сут в течение нескольких мес. При сочетаниис ГК показаны меньшие дозы и более короткие курсы лечения.

Метотрексатобладает наименьшим спектром побочных эффектов и канцерогенностьюсреди цитотоксических препаратов. На второе место можно поставитьазатиоприн,в то время как назначать алкилирующие агенты (циклофосфан, хлорбутин)целесообразно только при неэффективности терапии метотрексатоми азатиоприном.

Эффективность МТ варьирует от 50 до 75% и не зависит от путиего введения (перорально или внутривенно). Внутримышечное введениеМТ не рекомендуется, так как оно может индуцировать повышениеуровня КФК и тем самым затруднить оценку эффективности лечения.Доза МТ при пероральном приеме составляет от 7,5 мг до 25-30 мгв неделю. Лечение следует начинать с небольшой дозы, постепенноувеличивая ее (по 0.25 мг/нед) до оптимальной. У больных, плохопереносящих пероральный прием, МТ можно вводить внутривенно. Внутривенноевведение рекомендуется начинать с 0.2 мг/кг в неделю, увеличиваядозу по 0.2 мг/кг через каждые 7 дней. При повышении дозы МТ токсичностьоценивают через 6 дней после према препарата, а при достиженииобщей дозы 1500 мг показана биопсия печени. Как и при леченииГК, дозу МТ следует снижать постепенно под контролем клиническихпоказателей и уровня КФК. Рекомендуют 2 схемы отмены МТ – по 1/4от еженедельной дозы или путем увеличения интервалов между приемомпрепарата (в начале до 2 недель, затем до 4). Имеются данные обопределенных преимуществах МТ по сравнению с азатиоприном,которые заключаются в более быстром развитии стероидсберегающегоэффекта.

На АЗ в обычной дозе (2-3 мг/кг) отвечают около трети больных,резистентных к ГК, а стероидсберегающее действие отмечается вполовине случаев, что несколько хуже, чем при лечении МТ. Максимальныйклинико-лабораторный эффект АЗ прявляется только через 6-9 мес.Поддерживающая доза препарата составляет 50 мг/сут- дозу снижаютпо 25 мг по той же схеме, что и метотрексат.

Новым в терапии дерматомиозита является использование циклоспорина.Уникальное действие циклоспоринана систему иммунитета, имеющее непосредственное отношение к влияниюна иммунопатологические процессы, лежащие в основе мышечной патологии,позволяют предположить, что применение этого препарата позволитрешить многие проблемы фармакотерапии этой патологии.

Совсем недавно появилось сообщение об использовании для лечениядерматомиозита препарата К-506 – макролидного антибиотика, обладающегосходной с циклоспориномиммунологической активностью.

Внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина рассматриваетсякак один из перспективных методов лечения широкого спектра аутоиммунныхзаболеваний человека.

Применяют 2 схемы введения иммуноглобулина: по 1 г/кг в течение2 дней и по 0.5 г/кг в течение 4 дней ежемесячно. Общая продолжительностьлечения- 3-4 мес. Клиническое улучшение развивалось между 15 -ми 30 -м днем после введения иммуноглобулина, что совпало со снижениемуровня КФК на 50% и более и даже полной ее нормализацией. После2-3 курсов отмечалось значительное улучшение, которое позволялоначать снижение дозы ГК. Побочные эффекты терапии были легкими,в основном диспептические явления и головная боль. Лечение внутривеннымиммуноглобулином дает достаточно кратковременный эффект,длящийся около 3 мес, что требует повторного введения препарата.

Сведения об эффективности экстракорпоральных процедур у больныхдерматомиозитом противоречивы.

Антималярийные препараты (делагил, плаквенил)не имеют существенного значения в лечении мышечного синдрома идругих системных проявлений дерматомиозита. Однако имеются данныеоб их эффктивности в отношении поражения кожи при этом заболевании.

Больным дерматомиозитом следует избегать воздействий, провоцирующихобострение болезни: простуд, инсоляций, инфекций, травм, беременностей,особенно абортов, психических потрясений.

Видео: Гистология Разбор дерматомиозита

Лечение кортикостероидами паранеопластического дерматиомиозита(полимиозита) в дозе 40-80 мг/сут может улучшить состояние больных,но эффект кратковременный. Течение паранеопластическихдерматомиозитов определяется прежде всего опухолью, и это следуетучитывать при лечении таких больных.