Применение глюкокортикостероидов в лечении заболеваний. При острых иммунных кризах

Чрезвычайно быстрое лечебное действие глюкокортикоидов при острых иммунных кризах (например, аутоиммунном гемолизе, аутоиммунной тромбоцитопении и т. д.) дает основание полагать, что эти препараты препятствуют также реакции антигена с анти­телом, но конкретные механизмы такого влияния пока неизвестны.

При ревматических заболеваниях глюкокортикоиды применяют почти исключительно в виде таблеток. Преднизолон выпускается в таблетках по 5 мг, а также по 1 и 2,5 мг, преднизон — по 1 и 5 мг, метилпреднизолон — по 2—4 и 16 мг, триамцинолон (кенакорт, полькортолон) — по 1—2 и 4 мг, метиленпреднизолон (декортилен) — по 6 и 12 мг, дексаметазон — по 0,5, 0,75 и 2 мг, бетаметазон — по 0,5 мг, параметазон — по 2 мг, кортизон — по 25 мг. По антивоспалительному лечебному эффекту 5 мг преднизолона ориентировочно эквивалентны 5 мг преднизона, 4 мг метилпреднизолона или триамцинолона, б мг метиленпреднизолона, 0,75 мг дексаметазона или бетаметазона, 2 мг параметазона, 25 мг кортизона или гидрокортизона.

Если невозможно вводить эти препараты внутрь, их можно использовать в суппозиториях (при этом дозу увеличивают на 25—50%). Практически единственным глюкокортикоидом, кото­рый мог бы применяться для длительного парентерального лече­ния, является гидрокортизон, но он значительно уступает преднизолону и другим современным препаратам по переносимости.

Остальные глюкокортикоиды, существующие в виде инъекционных форм (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон), при внут­римышечном и тем более внутривенном введении метаболизируются значительно быстрее, в связи с чем их действие кратковременно и в большинстве случаев недостаточно для проведения дли­тельного лечения. Для получения эквивалентного лечебного эф­фекта парентерально пришлось бы вводить дозы, в 2—4 раза боль­шие, чем при назначении внутрь, и использовать частые инъекции. За последние годы предприняты удачные попытки создания парен­теральных пролонгированных препаратов (в частности, триамцинолаацетонида, или кеналога), используемых, однако, не для активного «подавляющего» лечения, а в основном в качестве средств поддерживающей или местной (внутрисуставной) терапии кортикостероидами.

Сфера терапевтического применения глюкокортикоидов чрез­вычайно широка. Они показаны практически при всех формах активного ревматизма, прежде всего при первичном ревмокардите. У больных с активностью процесса II и особенно III степени ре­зультаты заметно лучше, чем при I степени. При затяжном и тем более непрерывно рецидивирующем течении эффект гормонотера­пии очень скромный или отсутствует.

Обычно у больных ревма­тизмом применяют средние дозы преднизолона (25—30 мг/сут), лишь в случаях максимальной активности с диффузным миокар­дитом, серозитами и т. д. дозу увеличивают до 40 мг. После до­стижения лечебного эффекта дозу постепенно уменьшают: на 2,5 мг преднизолона каждые 5—7 дней. Курс лечения 1—2 мес, курсовая доза 500—800 мг или несколько выше.

Минимальной действующей суточной дозой преднизолона при ревматизме следует считать 10 мг. Препарат в меньшей дозе назначают по существу лишь для посте­пенной его отмены, хотя у больных ревматизмом, в отличие от больных другими диффузными болезнями соединительной ткани, синдром отмены практически не бывает выражен даже при резком прекращении стероидной терапии.

Лечебное действие стероидов сказывается на всех проявлениях ревматизма, в том числе и на хорее. Наиболее выражено оно при экссудативных проявлениях болезни (артриты, плеврит, перикар­дит, диффузный миокардит). Ряд ревматологов считают, что с по­мощью глюкокортикоидов возможно полное излечение ревмати­ческого вальвулита и предупреждение формирования пороков сердца. Однако окончательно этот вопрос еще не решен. У боль­ных с выраженной недостаточностью кровообращения (IIБ и III стадии) стероиды следует применять только в тех случаях, ког­да она связана с кардитом в бесспорно большей степени, чем с дистрофией миокарда. В противном случае кортикостероидная терапия может усугубить миокардиодистрофию.

При ревматоидном артрите глюкокортикоиды назначают боль­ным лишь с максимальной активностью процесса, особенно при суставно-висцеральных и лихорадочных формах болезни, а также в случаях неэффективности иного лечения. Обычно применяют 10—20 мг преднизолона в сутки, при тяжелых формах с высокой лихорадкой и висцеропатиями — до 40 мг. Отменяют препарат медленно: вначале дозу уменьшают на 1/2 таблетки, а при суточной дозе около 15 мг — на 1/4 таблетки в течение 5—7 дней, в дальнейшем еще медленнее.

Синдром отмены часто бывает выражен. У ряда больных с наиболее упорным течением болезни преднизолон приходится назначать непрерывно многие месяцы и годь поддерживающей дозе (5—10 мг/сут). При лечении больных ревматоидным артритом гормональные препараты комбинируют с нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, ацетилсалициловая кислота и т. д.) и средствами длительного действия (хлорохин, соли золота).



Широкое применение при ревматоидном артрите нашли внутрисуставные введения кортикостероидов, особенно у больных упорным процессом в отдельных группах суставов. Широко используют гидрокортизон. Его вводят с интервалами 5—7 дней в кру ные суставы по 100—125 мг, в средние — по 50—75 мг, в ме кие — по 12—25 мг. В последнее время с этой целью применяют гораздо более активный препарат кеналог, его дозы составляют соответственно 20—40 мг, 10—20 и 4—10 мг.

Эффективна кортикостероидная терапия при СКВ. Именно благодаря длительному применению кортикостероидов удалось значительно улучшить течение и прогноз этого заболевания. Без кортикостероидов удается обходиться лишь больным хроническими формами с минимальной активностью и преимущественным поражением кожи и суставов. При обострениях хронических форм, особенно при подостром и остром течении, преднизолон назначая в зависимости от активности и остроты течения по 40—80 мг/сут.

Высокие дозы (60—80 мг) наиболее показаны при поражения ЦНС. У больных с острейшими (аутоиммунными) волчаночным, кризами дозу можно повысить до 100 мг и более. Высокие дозы при этом заболевании назначают в течение нескольких месяце до полного угасания клинической активности процесса. Дозу снижают постепенно. Чем больше она снижена, тем осторожнее должно быть последующее снижение. При подострых и острых формах полностью прекратить гормональную терапию обычно не удается, поддерживающие дозы (10—15 мг преднизолона в сутки) принимают непрерывно в течение многих лет. Лишь у больных с нетяжелыми обострениями хронических форм возможна сравни­тельно быстрая отмена глюкокортикоидов — за 2—4 мес.

Больным системной склеродермией глюкокортикоиды также назначают курсами средней продолжительности при обострениях хронических форм и длительно — при подострых (или редко встречающихся острых) формах. Однако дозы значительно ниже: 20—40 мг преднизолона в сутки. При узелковом периартериите и дерматомиозите (особенно при острых формах) лечение прово­дят большими дозами кортикостероидных препаратов (до 60— 80 мг/сут), но необходимость их практически постоянного назна­чения возникает реже, так как у этих больных гораздо больше вероятность развития ремиссий после длительного курса терапии.



При особенно тяжелых вариантах системных артериитов и СКВ (в частности, при люпуснефрите) у ряда больных отмечался хо­роший эффект от капельного внутривенного введения мегадоз метилпреднизолона (1000 мг/сут) в течение 3 дней. Эта так назы­ваемая пульс-терапия не только давала непосредственный поло­жительный эффект, но и улучшала реакцию больного на иное ле­чение, в частности на иммунодепрессанты.

Переносимость кортикостероидов при рассмотренных заболева­ниях, особенно в случаях длительного приема, различна. Перено­симость их относительно хуже у больных ревматизмом, лучше — при ревматоидном артрите, наилучшая — при СКВ, системной склеродермии, дерматомиозите, узелковом полиартериите. Воз­можно, это связано с тем, что глюкокортикоиды, будучи физиоло­гическими противовоспалительными агентами, полнее усваиваются при заболеваниях с более выраженным и системным воспалитель­ным процессом. Особенно яркий, почти специфический эффект дает преднизолон при ревматической полимиалгии и гигантоклеточном артериите и в несколько меньшей степени — при эозинофильном фасциите.

Кортикостероидную терапию часто применяют при различных аллергических заболеваниях и синдромах — миокардитах, васкулитах, саркоидозе, сывороточной болезни и т. д., особенно при тяжелых формах их. То же относится и к преимущественно мест­ным (моноорганным) аллергическим заболеваниям (ирит, ринит, и др.). В подобных случаях используют и специальные лекарст­венные формы для местного применения: мази, капли, растворы для наружной аппликации.

Побочных явлений при коротких кур­сах гормональной терапии почти не бывает. У отдельных больных отмечаются повышение аппетита, прибавка массы тела, округление лица, эйфория, возбудимость, расстройства сна, появление аспае vulgares. Иногда возникают тяжесть или боль в эпигастральной области, изжога, умеренно повышается АД. При длительном на­значении кортикостероидов, особенно в суточных дозах 30—40 мг и более, побочные эффекты более часты и выражены- по существу они являются отражением физиологического действия глюкокортикоидов. Нередко развивается также синдром Иценко — Кушинга с лунообразным округлением лица, ожирением гипофизарного типа, гипертрихозом, гипертонией, астенией, появлением striae distensae. Эти симптомы после снижения доз кортикоидов и тем более после отмены оказываются обратимыми.

Наиболее опасно ульцерогенное действие кортикостероидов. Сравнительно чаще язвы развиваются в двенадцатиперстной киш­ке, в желудке и реже — в других отделах кишечника. Кортикостероидной терапии присущ определенный риск обострения хро­нических инфекций, в том числе туберкулеза (в связи с иммунодепрессивным влиянием), так же как и опасность явных клиниче­ских проявлений повышенного катаболизма белков: остеопороза, в редких случаях даже переломов и асептических некрозов костей.

Обострение инфекций на фоне стероидной терапии может протекать со стертой клинической картиной и поэтому трудно диагностируется в связи с подавлением кортикостероидами вос­палительных проявлений инфекционного процесса, снижением лихорадочной реакции и уменьшением болевого синдрома. Из других побочных эффектов возможны диабетогенное действие, расстройства менструального цикла, задержка жидкости и натрия, мышечная слабость (чаще в связи с приемом триамцинолона), повышенное выведение калия и кальция, очень редко — развитие катаракты, психозов, панкреатита, нейропатии, плохо рассасываю­щихся кожных кровоизлияний, синдрома псевдоопухоли мозга у детей (отек диска зрительного нерва).

При длительном назначении детям кортикостероидов возмож­ны нарушения роста и процессов окостенения, запаздывание по­лового созревания. Обычно побочные явления гормональной тера­пии поддаются коррекции и не требуют отмены препарата. По по­казаниям назначают гипотензивные или седативные средства, пре­параты калия, мочегонные. При первых же диспепсических симп­томах необходимо назначать антацидную терапию и исследовать испражнения (реакция на кровь), большое значение имеют конт­рольные гастроскопии. Обострения хронической инфекции преду­преждают назначением адекватных антибиотиков. Катаболическое действие можно уменьшить применением анаболических средств (неробол и др.) и препаратов кальция.

У больных, принимающих преднизолон в суточных дозах, пре­вышающих 10 мг (или эквивалентные дозы других стероидов), повышен риск развития неадекватных реакций на стрессовые на­грузки. Это связывают с тем, что глюкокортикоиды тормозят про­дукцию гипоталамусом кортикотропинстимулирующего фактора, вследствие чего развивается гипофункция коры надпочечников, приводившая в отдельных случаях к смерти в связи с неожиданными стрессовыми ситуациями: травмами, наркозом, операциями и т. д.

Поэтому даже при умеренной дополнительной нагрузке на надпочечники (небольшое хирургическое вмешательство, значительное физическое утомление, нервно-психические, перегрузки и т. д.) целесообразно намного повысить суточную дозу (на 2,5—5 мг преднизолона), начиная за день до предполагаемой повышенной нагрузки и кончая через день после ее прекращения. При больших нагрузках на надпочечник типа обширных хирурги­ческих вмешательств доза стероидов повышается значительно, причем их приемы внутрь иногда целесообразно сочетать с внут­ривенным введением для более активной профилактики коллапса.

При наличии прямых показаний гормональная терапия вполне возможна при беременности. У больных с многомесячным при­емом поддерживающих доз преднизолона эту дозу в течение по­следней недели беременности повышают (на 5—10 мг), а после родов начинают постепенно снижать до прежней величины. В груд­ном молоке преднизолон обнаруживают в очень малых количест­вах и он не вреден для ребенка.

Наиболее серьезными противопоказаниями к назначению кор­тикостероидов являются язвенные поражения пищеварительного тракта, особенно двенадцатиперстной кишки и желудка, сахарный диабет, психозы, сопутствующий туберкулез, гнойные инфекции, гипертония, тяжелые дистрофические изменения сердца (которые усугубляются в результате этого вида лечения), выраженное ожи­рение.

Однако в связанных с основным заболеванием жизненно опасных ситуациях (при острой СКВ) этими противопоказаниями, как и рассмотренными ранее тяжелыми осложнениями, нередко приходится пренебрегать, используя все возможные адекватные вспомогательные средства (антацидные, гипотензивные, антибио­тики, инсулин и т. д.).

Сигидин Я.А.