Терапия-почечная недостаточность

URL

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Основные функции почек (выведение продуктовобмена,, поддержание постоянства водно-электролитного составаи кислотно-щелочного состояния) осуществляются следующими процессами:почечным кровотоком, клубочковой фильтрацией и канальцами (реабсорбия,секреция, концентрационная способность). Не всякое изменение этихпочечных процессов приводит к тяжелому нарушению почечных функцийи может называться почечной недостаточностью. Почечная недостаточность-этосиндром, развивающийся в результате тяжелых нарушений почечныхпроцессов, приводящих к расстройству гомеостаза, и характеризующийсяазотемией, нарушением водно-электролитного состава и кислотно-щелочногосостояния организма. Острая почечная недостаточность может возникнутьвнезапно вследствие острых, чаще всего обратимых заболеваний почек.Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно врезультате прогрессирующей необратимой утраты функционирующейпаренхимы.

Видео: как лечить сахарный диабет и почечную недостаточность у кота

Острая почечная недостаточность (ОПН). Этиология, патогенез.Причины ОПН многообразны: 1) нарушение почечной гемодинамики (шок,лептоспироз)- 4) острые заболевания почек (острый пиелонефрит)- 5) обструкция мочевыхпутей- 6) аренальное состояние (травма или удаление единственной рвотанаблюдаются уже в первые дни олигурии-анурии. По мере нарастанияазотемии (обычно уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5г/л), ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений появляютсямышечные подергивания, сонливость, заторможенность сознания, усиливаетсяодышка из-за ацидоза и отека легких, ранняя стадия которого определяетсярентгенологически. Характерны тахикардия, расширение границ сердца,глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения пиелонефрит.

Диагноз ставят на основании внезапного падения диуреза в результатеодной из указанных выше причин, нарастания азотемии и других типичныхнарушений гомеостаза. Дифференцировать от обострения хроническойпочечной недостаточности или ее терминальной стадии помогают данныеанамнеза, уменьшение размеров почек при хроническомгломерулонефрите ипиелонефрите, выявление хронического урологического заболевания.При остром гломерупонефрите наблюдается высокая протеинурия.

Лечение. С первых часов заболевания показана патогенетическаятерапия, характер которой определяется причиной, вызвавшей ОПН.Прежде всего необходимо провести плазмаферез, объем которого определяетсятяжестью состояния больного, степенью интоксикации. Замещать удаляемуюплазму надо свежезамороженной плазмой, раствором альбумина. Прирасстройствах гемодинамики показаны противошоковые мероприятия(восполнение кровопотери переливанием компонентов крови, кровезаменителей,в/в капельное введение 100-200 -до 400мг маннитола из расчета 1 г на1 кг массы тела больного. При продолжающейся 2-3 сут анурии лечение фуросемидом (в/в по 160 мг4 раза в сутки). Если диурез увеличивается, то применениетестостерона пропионат по 50 мг/сут или 100 мг мономицин, неомицин в условияханурии обладают весьма выраженным ототоксическим свойством, иих использовать при ОПН не следует. Продолжающаяся олигурия инарастание симптомов уремии служат показанием к переводу больногов отделение гемодиализа, где ему можно провести экстракорпоральноеочищение с помощью искусственной кровотечение, тяжелые нарушениягемодинамики с падением АД. Противопоказаниями к перитонеальномудиализу являются только что произведенная операция на органахбрюшной полости и спаечный процесс в брюшной полости.

Прогноз. При своевременном и правильном применении адекватныхметодов лечения большинство больных с ОПН выздоравливают и возвращаютсяк нормальной жизни.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Этиология, патогенез.Наиболее частые причины ХПН -хроническийгломерулонефрит, хроническийпиелонефрит, нефриты при системных заболеваниях, наследственныенефриты, амилоидоз почек, а также урологическиезаболевания (двусторонние или единственной почки при ХПН зависит от основногозаболевания, но чаще всего наблюдается замещение паренхимы соединительнойтканью и сморщивание рвота. Больной бледен, кожа сухая,дряблая. Мышцы теряют тонус, наблюдаются мелкие подергивания мышц,кожный зуд, на коже есть расчесы, волосы тусклые, ломкие.Нарастает дистрофия, характерна гипотермия. Аппетита нет. Голосхриплый. Изо рта ощущается аммиачный запах. Возникает афтозныйстоматит. Языкобложен, живот вздут, часто повторяютсярвота, срыгивания. Нередко-понос, стул зловонный, темногоцвета. Нарастают анемия и геморрагический, синдром, мышечные подергиваниястановятся частыми и мучительными. При длительном течении уремиинаблюдаются боли в руках и ногах, ломкость костей, что объясняетсяуремической невропатией и почечной остеодистрофией. Шумное дыханиечасто зависит от ацидоза, отека легких или пневмонии. Уремическаяинтоксикация осложняется фибринозным плевритом, асцитом, энцефалопатиейи уремической комой.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза о хроническом заболеваниипочек, характерных симптомов уремии, лабораторных данных об азотемиии других типичных расстройствах гомеостаза. Дифференциальной диагностикес острой почечной недостаточностью помогают анамнестические данныеи отличающие хроническую уремию симптомы (анемия, дистрофия идр.).

Энцефалопатия при ХПН отличается от приступа энцефалопатии приостром аминокислоты (картофельно-яичнаядиета без мяса и рыбы). Пищу готовят с ограниченным (до 2-3 г)количеством поваренной соли, а больным с высокой гипертензией- без соли. При отсутствии отеков и наличии умеренной гипертензиибольному дают дополнительно 2-3 г поваренной соли для досаливанияпищи. Нарушение кальциевого обмена и развитие остеодистрофии требуютдлительного применения глюконата кальция и витамина D до 100 000ME в сутки, но введение витамина D в больших дозах при гиперфосфатемииможет привести к кальцификации внутренних органов. Для сниженияуровня фосфатов в крови применяют альмагель по 1-2 чайные ложки4 раза в день- лечение требует регулярного контроля за уровнемкальция и фосфора в крови.

При ацидозе в зависимости от его степени вводят в/в 100- 200мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. При снижении диуреза показан гипотензивные средства (см.Гипертоническая болезнь) в сочетании с тестостерона пропионата дляусиления эритропоэза по 1 мл 5% масляного раствора в/м ежедневно,препаратов железа. При гематокрите 25% и ниже показаны переливанияэритроцитной массы дробными дозами. Антибиотики и химиотерапевтическиепрепараты при ХПН следует применять осторожно: дозы пенициллина, мономицин, неомицин, полимиксинпри ХПН даже в уменьшенных дозах могут вызвать неврит слуховогонерва и другие осложнения. Производные нитрофуранов при ХПН противопоказаны.

Видео: Как лечить и вылечить почечной недостаточности

При сердечной недостаточности у больных с ХПН гликозиды применяютс осторожностью, в уменьшенных дозах, особенно при гипокалиемии.При леченииперикардита назначают небольшиедозы преднизолона,но более эффективно применение гемодиализа. Гемодиализ может бытьпоказан при обострении почечной недостаточности, и после улучшениясостояния больного можно вновь более или менее длительно проводитьконсервативную терапию.

Хороший эффект при ХПН дают повторные курсы плазмафереза. В терминальнойстадии, если консервативная терапия не дает эффекта и если нетпротивопоказаний, больного переводят на лечение регулярным (2-3раза в нед) гемодиализом. Регулярный гемодиализ применяют обычнотогда, когда клиренс креатинина ниже 10 мл/мин, а его уровеньв плазме становится выше 0,1 г/л. Опыт показывает, что длительноесостояние уремии, глубокая дистрофия, энцефалопатия и другие осложненияХПН существенно ухудшают результаты гемодиализа и не позволяютпроизвести операцию пересадки почки, поэтому решения о проведениигемодиализа и трансплантации почки изменяют судьбу больныхХПН, позволяют продлить их жизнь и достигнуть реабилитации нагоды. Отбор больных для этих видов лечения проводится специалистамицентров гемодиализа и трансплантации органов.