Терапия-хроническая почечная недостаточность

URL

Хроническая почечная недостаточность (классификация С.И.Рябова,Б.Б.Бондаренко)
1А стадия: нарушение функций только при нагрузочных пробах;
1Б стадия: клубочковая фильтрация 50 - 70% должной (50-70 мл/ мин),креатининдо0,18 ммоль/л:
11Д стадия: клубочковая фильтрация 20 - 50% должной (20 - 50 мл/мин.)- креатинин до 0,44 ммоль/л;
11Б стадия: клубочковая фильтрация 20- 10% должной (20- 10 мл/ мин)-креатининдо0,71ммоль/л:
111А стадия: клубочковая фильтрация 5 - 10% должной ( 5 - 10 мл/мин), креатинин до 1,`24 ммоль/л:
111Б стадия: клубочковая фильтрация менее 5 мл/мин., уремическая

10. Лечение инфекционных заболеваний (пенициллины, левомице-тин,макролиды, цефалоспорины).
11. Во 11-111 стадиях - активные методы лечения (постоянный пери-тонеальныйдиализ, программный гемодиализ, пересадка почки).

Стадийность основных клинических синдромов при ХПН. 1 стадия(А, В)-общие признаки: нарушения сна с дневной сонливостью, слабость,утомляемость, изостенурия, гипостенурия, полиурия, никтурия.
НА стадия - присоединение стойкой артериальной гипертензии, анемическийсиндром, возможен метаболический ацидоз, ретинопатия, застойнаясердечная недостаточность, "уремическая подагра", электролитныенарушения (гиперкалиемия с уровнем калия свыше 5,5 ммоль/ л),явления ирритативного гастроэнтероколита, вторичный иммунодефицит.
11Б стадия - развернутая клиническая картина ХПН: злокачественнаяартериальная гипертензия, сердечная астма, аритмии вплоть до фибрилляциижелудочков, пневмонии, отек легких, нарастающие метаболическийацидоз, гиперкалиемия до 7 ммоль/л с нарушениями возбудимостимиокарда, энцефалопатия.гастроинтестинальные эрозии и язвы, геморрагическийсиндром.
Ill стадия (А, Б) - уремический перикардит, кровотечения, полиорганнаянедостаточность.
Принципы лечения хронической почечной недостаточности
1. Лечение основного заболевания.
2. Режим - избегать переохлаждений, физических и эмоциональныхперегрузок.
3. Лечебное питание - ограничение белка, фосфатов, хлорида натрия,воды и калия (диета 7).
4. Коррекция водно-электролитного баланса.
5. Борьба с азотемией (диета, сорбенты - энтеродез, карболен,эн-теросорбенты- кишечный и желудочный диализ- антиазотемическиесредства - леспенефрил, хофитол- анаболики- 5% глюкоза).
6. Коррекция ацидоза (натрия гидрокарбонат, натрия лактат).
7. Гипотензивное лечение (ограничение в диете солей- мочегонные- фуросемид, урегит, гипотиазид- гипотензивные-допегит, клофелин-бета-адреноблокаторы).
8. Лечение анемии (препараты железа, андрогены, эритропоэтин,отмытые эритроциты, поливитамины).
9. Коррекция остеодистрофии (препараты кальция, витамин Д, та-хистин,остеохин).
68

два возрасте 1 и-2U лет.
^в Формулировка развернутого клинического диагноза при ХПН анало-^Дгичнатаковой при ХГН, амилоидозе: 1) заболевание, приведшее к возникно-^ДвениюХПН (название, клиническая форма, морфологический вариант)- 2)ха-^Драктер течения и фаза процесса (обострение, ремиссия)- 3)стадия ХПН- ^14) основные синдромы ХПН при их достаточной выраженности.^1^ Лечение. Основная задача заключается в поддержании гомеостазаи за-^Дмедлении прогрессирования поражения почек, улучшении субъективного^Дсостояния больного. У больных с ХПН при клубочковой фильтрации,состав-^Дляющей 36-40 мл/мин, улучшение состояния достигаетсяконсервативными ^Дметодами, которые предусматривают: 1) адекватныйприем жидкости- 2) ре-^дгуляцию введения натрия и калия- 3) уменьшениеобразования и задерж-^вки конечных продуктов белкового обмена-4) коррекцию ацидоза- 5) гипо-^^тензивную терапию- 6) лечениеанемии- 7) борьбу с инфекционными ослож-^Д1`нениями.
1^ При клубочковой фильтрации меньших величин (терминальная стадия^ДХПН) все указанные мероприятия также осуществляются, однакоимеется ^Дразличие в питьевом режиме и назначении белка. Крометого, возможно ^^Проведение более активного лечения (гемодиализ,пересадка почки). ^в Адекватный прием жидкости определяется уровнемкреатининемии. ^1< 1. При уровне креатининемии более 0,4 ммоль/л,но не выше 1,5 ммоль/л ^^(величина клубочковой фильтрации 40 мл/мин,но не ниже 10 мл/мин) боль-^1ной принимает такое количество жидкости,которое обеспечивает суточный ^Ддиурез 2-3 л. Такой диурез позволяетуменьшить реабсорбцию шлаков ^1и способствует максимальному ихвыведению. При наличии рвоты, поноса ^^жидкость следует вводитьвнутривенно.
^g. При клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин прием жидкостикорри-Дрируют с учетом диуреза: суточный прием жидкости равенколичеству выде-Диенной мочи за предыдущий день плюс 300-500 мл.11 Если развивается олигурия или анурия, то вводят большие дозыфуросе-^^Мида (до 1-2г и даже 4г в сутки).
fi 2. Регуляция введения натрия и калия осуществляется в соответствии^^с данными клинического обследования больного. Прием натрия больнымЦс ХПН без отеков и АГ не следует ограничивать. Ограничивают приемхлори-^gfl.a натрия до 3-5 г/сут только больным ХГН с наличиемотеков и выра-Д^женной гипертензии. Ц` При умеренной гиперкалиемиинеобходимо сократить в пище продукты,

средства (спиронолактон, или верошпирон, триампур). Внутривенновводят ^ 5% раствор глюкозы (500 мл) с 8 ЕД инсулина.
3. Для уменьшения образования и задержки конечных продуктов белковогообмена на ранних стадиях ХПН при клубочковой фильтрации около40 мл/мин рекомендуется умеренное ограничение белка (0,8-1,0 гна 1кг массы тела, т. е. 50-60 г в сутки), при этом 40 г белкадолжно быть животного происхождения. При величине клубочковойфильтрации 20-30 мл/мин суточное количество белка составляет 40г (0,5-0,6 г на 1кг массы тела)- 30 г белка должно быть животногопроисхождения. Если клубочковая фильтрация до 10 мл/мин и ниже,то прием белка должен быть ограничен до . 20г/сут (0,25-0,3 гна 1 кг массы тела), причем весь белок должен быть полноценным,в сочетании с высокой энергетической ценностью пищи и дополнительнымприемом витаминов.
Перспективным является применение наряду с малобелковой диетойтак называемых сорбентов - веществ, связывающих и выводящих азотистые` вещества. В качестве сорбентов применяют оксицеллюлозу, окисленныйкрахмал, активированный уголь. Так, применение внутрь активированногоугля в дозе 90-120г/сут через 1 мес лечения снижает креатининкрови на 0,3 ммоль/л и улучшает общее состояние. Однако сорбентыпротивопоказаны больным с желудочно-кишечными кровотечениями-при их приеме могут ` развиваться запоры, у некоторых больныхусиливаются тошнота и рвота.
4. Для коррекции ацидоза назначают гидрокарбонат натрия по 3-9г в сутки или 300-500 мл 3-5% раствора внутривенно.
5. Гипотензивная терапия предотвращает прогрессирование ХПН. Следуетограничивать натрий, назначать натрийуретики - фуросемид или дих-- лотиазид (гипотиазид). Из собственно гипотензивных препаратоврекоменду- j ются метилдофа (допегит) или апрессин - средства,повышающие клубочко- ` вую фильтрацию и почечный кровоток. Другиегипотензивные средства * (клофелин, или гемитон, препараты раувольфии,октадин) не показаны. `,
6. Для лечения анемии назначают препараты железа (драже "Ферро-плекс"и др.). Андрогенные препараты (тестостерона пропионат, раствор"Тетрастерон", или "Сустанон-250") активируютвыработку эритропоэтина.
7. Борьба с инфекционными осложнениями является важной задачей..У больных с ХПН в связи со значительным угнетением иммунитетачасты , инфекционные осложнения (пневмонии, инфекции мочевых путей),приводящие к значительному снижению функции почек. Следует применятьантибиотики, не оказывающие нефротоксического действия: пенициллин,оксациллин, метициллин, эритромицин в обычных дозах.
В терминальной стадии ХПН возможно проведение хронического гемоди-ализа- метода, с помощью которого осуществляется внепочечное очищениекрови. Метод основан на диффузии через полупроницаемую мембранувеществ, задерживающихся в крови при уремии. Сеансы гемодиализапродолжительностью 5 ч проводят обычно 3 раза в неделю.
Показаниями к проведению гемодиализа служат: 1) величина клубочковойфильтрации менее 5 мл/мин- 2) стабильное снижение суточного диурезаниже 700 мл- 3) повышение уровня креатинина крови более 1,2 ммоль/л-4) симптомы начинающегося перикардита, энцефалопатии и нейропати`и.
К другим методам лечения ХПН относятся трансплантация почек ипе-ритонеальный гемодиализ.
Прогноз. На ранних стадиях ХПН больные трудоспособны, однако ростнарушений функции почек приводит к инвалидности. Введение программногогемодиализа и трансплантации почки сделало прогноз более благоприятным.Профилактика. С целью профилактики тщательно проводят лечениезаболеваний, потенциально ведущих к развитию ХПН.