Терапия-болезни почек. Объем лабораторных и инструментальных исследований для подтверждения предварительного диагноза

URL

Общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, Аддису-Каковс-кому(или Нечипоренко), моча на ВК, посев на микрофлору, подсчет суточнойпотери белка, объем суточного диуреза, определение в моче "активных"лейкоцитов, 2 и 3 стаканная проба, преднизолоновый тест, проба Реберга-Тареева,общий белок крови и его фракции, креати-нин, мочевина, остаточныйазот, индикан, холестерин, бета-триглице-риды, сиаловая кислота,серомукоид, фибриноген, СРБ,трансамина-зы, альдолаза, электролиты,КЩР, мочевая кислота, проба Мак-Клю-ра-Олдрича, исследование сосудовглазного дна, ЭКГ, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сканированиепочек, пункционная биопсия почек, выделительная урография, ретрограднаяпиелография. проба с метиленовой синью (с краской конго-рот), биопсияслизистой десны или прямой кишки-на амилоидоз.хромоцистоскопия.
КЛАССИФИКАЦИИ, ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗОВ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Острый гломерулонефрит (Рябов С.И., 1982, с дополнениями СероваВ.В., 1987)
1. /70 этиологии. I - Инфекционно-иммунный. 2. Неинфекционно-иммунный.
II. /70 морфологической картине (по данным пункционной биопсии почек).1. Мембранозный. 2. Пролиферативный (экстра- и интрака-пиллярный).3. Мезангио-капиллярный (мембранозно-пролифератив-ный). 4. Мезангио-пролиферативный.5. Фибропластический (склеро-зирущий).
III. Поклиническш-i проявлениям. 1. Моносимптомный. 2. Развернутая,циклическая форма.
IV. /70 течению. 1. Преднефритический период (латентный) - постепенноепоявление мочевого синдрома. 2. Нефритический период-развернутаяклиническая картина. 3. Исход (через 12 мес. от начала болезни)- выздоровление (40 -60 %), затянувшийся ОГН до 1 года ( 15
62

-20°о), выздоровление с дефектом (микрогематурия, протеинурия),летальный исход (0,5 - 2%).
V. Осложнения. 1. Острая почечная недостаточность. 2. Острая сердечнаянедостаточность. 3. Почечная эклампсия (острая гипертен-зивнаяэнцефалопатия).
Пример формулировки диагноза
Осн. Острый гломерулонефрит, моносимп томная форма.
Осн. Острый гломерулонефрит, мезангио-пролиферативный, развернутаяформа. Осл. Острая почечная недостаточность II степени, фаза полиурии.
Принципы лечения острого гломерулонефрита
1. Режим - строгий постельный до нормализации АД и ликвидацииотеков, в среднем на 2-4 недели, затем стационарное лечение до4-8 недель и амбулаторное лечение до 4 мес.
2. Диета №7 с ограничением жидкости и солей- белка до 60 г/сут.
3. Этиотропное лечение - антибактериальное (пенициллин, олеан-домицин,эритромицин,левомицетин)в течение 2 недель при наличии очагов хронической инфекции.
4. Патогенетическое: а) мочегонные при задержке жидкости, подъемеАД, недостаточности кровообращения - фуросемид - 3-4 дня- б) гипотензивные-клофелин, гипотиазид, бринальдикс, допегит, гидро-лазин, верошпирон,пропранолол: в) иммуносупрессоры (при нефроти-ческой форме и затянувшимсятечении) - преднизолон, азатиоприн 4-8 недель- г) гепарин (привыраженных отеках и снижении суточного диуреза) 20-30 тыс.ЕД/сутв течение 4-6 недель с переходом на непрямые антикоагулянты (фенилин,пелентан)-д) курантил 200-300 мг/сутдо 1 года.
Острая почечная недостаточность (Рябов С.И., 1982, с дополнениямиСерова В.В., 1987)
1.770 месту повреждения. 1. Прерснальная. 2. Ренальная. 3. Пост-ренальная.
11. /70 чтиопатогенезу. 1. Шоковая почка. 2. Токсическая почка.

3. Острая инфекционная почка. 4. Сосудистая обструкция. 5. Урологическаяобструкция. 6. Аренальное состояние.
III. Клиническое течение. 1. Начальный период (воздействие фактора).2. Олигоанурический период. 3. Период восстановления диуреза (<500мл/сут). 4. Фаза полиурии (> 1800 мл/сут). 5. Период выздоровления.
IV. 770 степени тяжести: 1 ст. - легкая (увеличение креатининакрови в 2-3 раза), II ст.-средней тяжести (увеличение креатинина:в 4-5 раз). III ст.- тяжелая ( увеличение креатинина более чемв 6 раз.
Принципы лечения острой почечной недостаточности
1. Устранение этиологического фактора: (травматический шок -наркотическиеанальгетики , контроль АД, дыхания- геморрагический шок - восполнениеОЦК- нефротоксические яды - антидоты, гемосор-бция, гемодиализ-окклюзия мочевых путей - нефростомия и т.д.).
2. Диуретики с первых часов при нормальном АД и ОЦК (манни-тол,фуросемид, лазикс).
3. Антикоагулянты при ДВС - синдроме и гемолитико-уремическомсиндроме - гепарин, свежезамороженная плазма.
4. Снижение белкового катаболизма (ограничение белков в диете-анаболики - ретаболил, тестостерон- ингибиторы протеаз - контри-кал,трасилол в растворе глюкозы).
5. Поддержание оптимального баланса жидкости и электролитов: всутки вводить объем жидкости, равный потере с мочей и калом +400 мл- при гиперкалиемии-глюкоза с инсулином, ионообменные смолы,натрия хлорид, натрия лактат, гемодиализ.
6. Коррекция КОС: при ацидозе в/в 4% раствор натрия гидрокарбонатав количестве в мл по формуле (0,6 масса больного в кг BE, гдеBE дефицит буферных оснований в ммоль/л), или по 4 мл на 1кг массыбольного- промывание желудка и кишечника, питье щелочных минеральныхвод- при метаболическом алкалозе - в/в глюконат кальция или солянуюкислоту).
7. Дезинтоксикационная терапия: гемодиализ, гемофильтрация, гемосорбция,плазмаферез, перитонеальный диализ.
8. Лечение инфекционных осложнений - антибиотики (пеницилин, цефалоспориныи др.).
9. Лечение анемии: препараты железа, эритропоэтин. переливаниеотмытых эритроцитов.
64

Хронический гломерулонефрит (Рябов С.И., 1982, с дополнениямиСерова В.В., 1987)
1. /70 этиопатогенезу. I. Инфекционно-иммунный. 2. Неинфекционно-иммунный3. При системных заболеваниях.
II. По морфологической картине (по данным пункционной биопсиипочек). 1. Мембранозный. 2. Пролиферативный (экстра- и интракапил-лярный).3. Мезангио-капиллярный (мембранознопролиферативный). 4. Мезангио-пролиферативный.5. Фибропластический (склерозирую-щий).
IV. /70 клинической форме. 1. С изолированным мочевым синдромом(латентная). 2. С нефротическим синдромом (нефротическая). 3.С гипертензионным синдромом (гипертоническая). 4. Смешанная форма.
V. Фазы болезни. 1. Обострение. 2. Ремиссия.
VI. /70 течению. . Быстро прогрессирующий ХГН (6-8 мес.). 2.Ускоренно прогрессирующий ХГН (2-5 лет). 3. Медленно прогрессирующийХГН ( > 10 лет).
VII. Осложнения. 1. Стадия хронической почечной недостаточности.2. Наклонность к инфекционным поражениям (пневмонии, бронхиты,абсцессы). 3. Ранний атеросклероз с возможным развитием инсульта,острого инфаркта миокарда. 4. Стадия недостаточности кровообращения.5. Железодефицитная анемия.
Пример формулировки диагноза
Осн. Хронический гломерулонефрит, инфекционно-иммунный, мембранозный,фаза обострения, нефротический синдром. Осл. Хроническая почечнаянедостаточность 1Б ст.
Принципы лечения хронического гломерулонефрита
1. Режшч определяется клиническими проявлениями болезни (от 1
до IV). II. Диета№7 (ограничение белка до 1г на 1кг массы, поваренной
соли до 6-10 г/сут, объем жидкости в зависимости от диуреза).III. Медикаментозная терапия. 1. Патогенетическая терапия: а)иммунодспрессивная - глюкорти;
коиды (преднизолон,триамцинолон,дексаметазон), цитостатики (аза;

тиоприн, циклофосфан)- б) антикоагулянты - гепарин 4-6 недельс переходом нафенилин-в) антиагреганты -дипиридамол,трентал,аце-тилсалициловаякислота, до 1 года- г) противовоспалительная - индо-метацин,бруфен,делагил,плаквенил-д)мембранопротекторы-зади-тен,димефосфон.
2. Симптоматическая терапия: а) гипотензивные препараты-допе-гит,анаприлин, капотен- б) мочегонные препараты - гипотиазид, фу-росемид-в) антибиотики- г) гемостатики.
IV. Экстракорпоралънаягемокоррекция- плазмаферез, гемосорб-ция,при выраженных формах ХГ1Н - программный гемодиализ.
V. Санаторно-курортное лечение (Средняя Азия, Южный берег Крыма).IV. Диспансерное динамическое наблюдение в поликлинике.