Хронический гломерулонефрит, лечение, синдромы, причины, симптомы, признаки, причины

Причины хронического гломерулонефрита

Развивается как следствие неизлеченного острого гломерулонефрита. Механизм перехода острого гломерулонефрита в хронический полностью не изучен.

Основным иммунологическим фактором прогрессирования ХНГ является постоянное присутствие (персистирование), ИК в клубочке (в результате повышенного образования ЦИК или аутоантител к базальной мембране).

Неиммунными факторами прогрессирования хронического гломерулонефрита являются:

• повреждение канальцев и интерстициальной ткани почек вследствие длительной протеинурии и трансферринурии;
• системная артериальная и внутриклубочковая гипертензия;
• гиперфильтрация;
• повышенное содержание липопротеинов в крови.

Патоморфология. В зависимости от выраженности и преобладания экссудативных, пролиферативных, дистрофических или склеротических нарушений различают следующие морфологические формы хронического гломерулонефрита (В. В. Серов):

1. минимальные изменения;
2. мембранозный ГН;
3. фокально-сегментарный гломерулосклероз;
4. мембранозно-пролиферативный ГН (I — с субэндотелиальными отложениями- II — с плотными депозитами- III — смешанный);
5. мезангио-пролиферативный ГН. Среди иммунопозитивных больных чаще всего встречается IgA-нефропатия (болезнь Берже) и значительно реже IgM-нефропатия с отложением иммуноглобулинов класса М;
6. склерозирующий (фибропластический) ГН. Данная форма является исходом всех других морфологических вариантов и клинически характеризуется развитием хронической почечной недостаточности.

Классификация. Основывается на патоморфологических критериях и изложена выше. Менее целесообразно использование клинической классификации, в значительно меньшей степени определяющей прогноз и эффективность лечения.

С.И. Рябов выделяет следующие формы хронического гломерулонефрита:

• латентная;
• гематурическая — проявляется значительной или упорной гематурией при отсутствии отеков, гипертензии и невыраженной протеинурии;
• гипертоническая — стойкая артериальная гипертензия, минимально выраженный мочевой синдром, отеков нет;
• нефротическая — проявляется выраженной протеинурией, гипопротеинемией, гипоальбумиемией, гиперлипидемией, липидурией, выраженными отеками;
• смешанная — характеризуется сочетанием артериальной гипертензии и нефротического синдрома.

Наряду с формой в клинической классификации принято указывать фазу заболевания (обострение или ремиссия) и стадию хронической болезни почек.

Симптомы и признаки хронического гломерулонефрита

Клинические проявления хронического гломерулонефрита зависят от варианта болезни. Общим для всех них является наличие мочевого синдрома. Изменения в анализе мочи также подвержены значительным колебаниям, от резко выраженных до минимальных. Из других симптомов характерными являются отеки, повышение АД, периодические боли в пояснице, изменение цвета мочи.

Начало заболевания может пройти незамеченным или быть одним из вариантов острого гломерулонефрита (см. Гломерулонефрит острый). Если симптомы заболевания, в частности мочевой синдром, даже в слабо выраженной форме продолжаются свыше 1 года, болезнь должна считаться хронической, и шансы на самоизлечение практически отсутствую: Особенную склонность к переходу процесса в хронический обнаруживает форма острого гломерулонефрита, проявляющаяся с самого начала нефротическим синдромом и главным образом сочетанием нефротического синдрома и гипертонии.

Можно различать три или четыре клинические формы хронического гломерулонефрита. Особенно ясно выделяется форма, проявляющаяся нефротическим синдромом (см.). Интеркуррентные инфекции иногда вызывают обострение заболевания, а иногда способствуют устранению нефротического синдрома и даже полной ремиссии. К числу таких инфекций относятся корь, коревая краснуха, малярия, коклюш. В период, предшествующий почечной недостаточности, возникает более или менее выраженная гипертония. Почечная недостаточность может наблюдаться также при относительной сохранности активной паренхимы органа, если вследствие резковыраженной отчетности длительно продолжается значительная олигурия. В этих случаях успешная противоотечная терапия полностью восстанавливает функцию почек.

Вторая форма болезни характеризуется умеренной протеинурией (до 1 г в сутки) и ничтожной гематурией. В этих случаях заболевание почти бессимптомно. Общее состояние больных не нарушается. Диагноз ставится при случайном исследовании мочи, которое сделано либо по поводу другого заболевания, либо в порядке диспансерного наблюдения. Если эта форма заболевания не переходит в другую под влиянием обострения болезненного процесса, почечная недостаточность развивается иногда только через 30—40 лет после начала болезни.

Можно выделить гематурическую форму болезни, при которой ведущим симптомом является не только микро-, но и макрогематурия, а протеинурия выражена незначительно. Этот симптом обнаруживает склонность к циклическому течению, в силу чего болезнь периодически проявляется только умеренным мочевым синдромом.

Целесообразно выделять гипертоническую или сердечно-сосудистую форму гломерулонефрита. Доброкачественная гипертония у больных хроническим гломерулонефритом чаще всего проходит бессимптомно. Злокачественная гипертония часто присоединяется в период, непосредственно предшествующий хронической почечной недостаточности. Вегетативные симптомы и нарушения обмена, наблюдаемые при гипертонической болезни, как правило, отсутствуют. Гипертрофия сердца обычно умеренная. Хроническая сердечная недостаточность, как правило, наблюдается лишь при наличии уремии.

Диагностика хронического гломерулонефрита

1. Наличие мочевого синдрома: Протеинурия различной степени выраженности. Гематурия преобладает над лейкоцитурией. Цилиндрурия.
2. Часто отечный синдром.
3. Двустороннее поражение.
4. Указание в анамнезе на перенесенный острый гломерулонефрит или нефропатию второй половины беременности.
5. В отдельных случаях по данным биопсии.

При проведении дифференциальной диагностики между гипертонической болезнью и АГ при хроническом гломерулонефрите следует учитывать следующие моменты.

1. В анамнезе у 1/3 больных имеются указания на перенесенный острый гломерулонефрит или на острое начало хронического гломерулонефрита. У женщин важны анамнестические указания на нефропатию или артериальную гипертонию в период беременности. Собирая анамнез, важно уточнить временную связь артериальной гипертензии с мочевым синдромом.
2. Изменения в моче у больных гломерулонефритом (протеинурия, гематурия, цилиндрурия) появляются раньше или одновременно с повышением АД. На более поздних стадиях появляется изогипостенурия и анемия, значительно снижается уровень клубочковой фильтрации.
3. Ухудшение состояния у больных хроническим гломерулонефритом связано, как правило, с перенесенной очаговой инфекцией или переохлаждением, а у больных с ГБ — с эмоциональной перегрузкой.
4. При обследовании больных можно обнаружить симптомы, не свойственные ГБ: отеки, боли в пояснице, изменения цвета мочи, дизурические расстройства.
5. Для хронического гломерулонефрита характерно преимущественное повышение диастолического давления, кризы бывают редко.
6. Для гипертонической болезни характерно раннее развитие атеросклероза и, как следствие этого, такие осложнения, как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения. Исходом же хронического гломерулонефрита является развитие хронической почечной недостаточности.

Распознавание основывается на анамнестических данных (четко очерченная картина острого гломерулонефрита в прошлом), обнаружении мочевого синдрома, характеризующегося главным образом протеинурией, гематурией и цилиадрурией, отеками, гипертензией с преимущественным повышением диастолического давления.

Хронический гломерулонефрит надо дифференцировать с острым гломерулонефритом, пиелонефритом и урологическими заболеваниями почек, гипертонической болезнью и симптоматическими гипертониями, системными сосудистыми заболеваниями, амилоидозом и другими болезнями, проявляющимися нефротическим синдромом с последующим развитием хронической почечной недостаточности.

Дифференциальный диагноз проводится с острым гломерулонефритом, гипертонической болезнью (см. Острый гломерулонефрит). Кроме того, очень редко наблюдается ангиопатия сосудов глазного дна, характерная для гипертонической болезни. Разграничение с заболеваниями, сопровождающимися нефротическим синдромом, а также с поликистозом и аномалиями развития почек, почечнокаменной болезнью обосновывается таким же образом, как при остром гломерулонефрите.

Лечение хронического гломерулонефрита

При выраженном гипертоническом и отечном синдромах показан постельный режим. Необходима профилактика охлаждения и инфекций. Диета: ограничение белка до 1,5—2 г на 1 кг веса и поваренной соли до 2—3 г в сутки в отсутствие почечной недостаточности, отеков и выраженной гипертензии. В суточном меню должна быть только одна порция мясного, рыбного или творожного блюда и главным образом крупяные, овощные и фруктовые блюда. Могут применяться острые приправы: жареный лук, чеснок, хрен, уксус. Жиры не ограничиваются, но предпочтительны растительные масла. Диета должна быть очень богата витаминами.

При злокачественном гипертоническом синдроме и резко выраженных отеках на 7—10 дней назначают диету типа рисово-фруктовой (см. Гломерулонефрит острый). При отсутствии эффекта этот режим можно продолжить еще на 10—14 дней. После отмены такой диеты может быть использован второй вариант с менее значительным ограничением белка и натрия (см. Гломерулонефрит острый). Кортикостероиды можно сочетать с резерпином по 0,1 мг от 2 до 5 раз в сутки и гипотиазидом по 100—150 мг в день.

Кортикостероидная терапия противопоказана при стойкой высокой гипертензии и явлениях почечной недостаточности (остаточный азот сыворотки крови и выше 45—50 мг%). Кроме того, надо учитывать обычные противопоказания (см. Гломерулонефрит острый, лечение). Особенно четкий эффект от кортикостероидной терапии наблюдается при хроническом гломерулонефрите с нефротический синдромом. Результаты терапии при всех формах заболевания тем лучше, чем меньше его длительность. При отсутствии успеха от кортикостероидной терапии можно испытать цитостатики, например лейкеран по 0,2 мг/кг веса 6—8 недель (под контролем определения форменных элементов сыворотки крови 2—3 раза в неделю!).

При гипертоническом синдроме может быть с успехом применен резерпин (по 0,1 кг 2—3 раза в день). При злокачественном гипертоническом синдроме особенно эффективно сочетание диеты с минимальным содержанием натрия (фруктово-рисовый вариант диеты) с резерпином и гипотиазидом, а также альдактоном (под контролем калия сыворотки крови!) (см. Гломерулонефрит острый, лечение).

Очень эффективен гипотиазид изолированно или в сочетании с антиальдостеронными препаратами (прегнин по 100 мг в день, альдактон по 600 мг в день или альдактон А по 100—200 мг). Ртутные препараты противопоказаны.

Осложнения. Уремия, левожелудочковая сердечная недостаточность и нарушения мозгового кровообращения (при выраженной артериальной гипертензии), интеркуррентные инфекции и тромбоз почечных вен (при нефротическом синдроме), нефротический криз. К осложнениям иммунодепрессивной терапии относятся инфекции, обострения туберкулеза, остеопороз, изъязвления в ЖКТ, стероидные психозы, вторичный сахарный диабет, агранулоцитоз, геморрагический цистит.

Профилактика хронического гломерулонефрита

Включает предупреждение и устранение факторов риска заболевания у здоровых лиц:

• санацию очагов инфекции в верхних дыхательных путях (тонзиллиты, фарингиты, кариес, синуситы);
• предупреждение острых респираторных заболеваний (осторожное закаливание, профилактическое использование фитонцидов, противовирусных препаратов и индивидуальных средств защиты);
• диспансеризацию больных, перенесших ангину, страдающих хроническим тонзиллитом, инфекционным эндокардитом, туберкулезом и другими хроническими инфекционными заболеваниями, с целью своевременного выявления и лечения поражения почек;
• тщательное выяснение нефрологического анамнеза при применении потенциально нефритогенных лекарственных препаратов (D-пеницилламина, препаратов золота, гидралазина и др.)- назначение этих препаратов строго по показаниям под контролем общего анализа мочи не реже 1 раза в неделю- своевременную отмену лекарств при появлении изменений (чаще всего протеинурии) в анализах мочи;
• полную абстиненцию при появлении изменений в анализах мочи у лиц, злоупотребляющих алкоголем;
• профилактику злокачественных опухолей и их радикальное лечение;
• назначение аглютеновых диет при глютеновой энтеропатии и предупреждение контактов с аллергеном при поллинозах;
• проведение вакцинаций с учетом всех имеющихся показаний и противопоказаний (больным хроническим гломерулонефритом вакцинация не проводится);
• наблюдение терапевта за женщинами, перенесшими нефропатию (особенно в первые 2 месяца после родов).